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Docteur en sciences sociales, ancien membre du personnel de l'OMS, lauréate de l'Académie française, Paris
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Maître de conférence en philosophie, Faculté de Médecine de Marseille, Membre du Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE), Membre de l’Agence nationale de la biomédecine (ABM), Docteur en science de la Vie et de la Santé, Directeur de Rédaction de la revue d’Ethique « Forum » de l’Espace Ethique Méditerranéen de Marseille
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EXPÉRIENCE DE TERRAIN ET DE MÉDECINE COMMUNAUTAIRE
Diversité culturelle et médecine traditionnelle à Madagascar : Impasses et opportunités
Philippe Rasoanaivo
Institut Malgache de Recherches Appliquées, Antananarivo, Madagascar

Remarques introductives

Dans ma carrière de chercheur dans le domaine des plantes médicinales, une des mes principales activités est le bioprospecting basé sur les connaissances ethnomédicales. C'est ainsi que j'ai été amené depuis une quinzaine d'années à effectuer des tournées ethnobotaniques sur le terrain, dans plusieurs régions de Madagascar. Les multiples contacts que j'ai eus avec les populations locales de différentes régions m'ont permis de mieux rendre compte de la grande diversité culturelle du peuple malgache. Chaque groupe ethnique a sa propre conception de l'étiologie des maladies, de leurs significations, de leurs traitements, et évolue souvent dans une logique qui diffère de celle avec laquelle j'ai évolué dans ma formation occidentale.

En 2001, j'ai supervisé un essai clinique contrôlé, randomisé en double aveugle, sur un phytomédicament reverseur de la chloroquino-résistance dans le traitement de la malaria, dans une localité dénommée Ankazobe, située à 100 km d'Antananarivo. C'est une région d'endémie palustre où étaient apparues les grandes épidémies de malaria sur les Hautes Terres. J'ai appris comment la population locale de cette région réagissait au protocole clinique qu'on leur a imposé.

Enfin, je suis depuis deux ans membre du comité national d'éthique auprès du Ministère de la Santé et du Planning Familial. Cette position m'a permis, à travers les projets qui nous ont été soumis, de mieux comprendre la façon dont se posent les problèmes de bioéthique à Madagascar.

C'est dans le cadre de ces expériences vécues sur le terrain, à travers les confrontations interculturelles, que je vais présenter les impasses et les opportunités liées à la diversité culturelle et à la médecine traditionnelle à Madagascar.


Diversité culturelle à Madagascar

Avec une superficie de 490.000 km2, Madagascar est aussi grande que la France et la Belgique réunies et se voit classée comme 4ème île du monde en termes d'étendue. Madagascar serait peuplée depuis le 7ème siècle. On a pensé longtemps que les Vazimba furent les habitants primitifs de Madagascar. Mais les recherches semblent soutenir l'existence des Pygmées que les Vazimba auraient exterminés ou auraient faits esclaves. Bien qu'il y ait des légendes et des mystères autour de l'origine des Vazimba, leur existence est affirmée par la tradition orale, les proverbes et les coutumes des Merina (ethnie des Hautes Terres de Madagascar). Leur armement consistait en frondes et piques de roseau, avec pointes en pierre ou en os. Ils ont été vaincus et repoussés vers l'Ouest par les premiers souverains des Hautes Terres, armés de sagaies et de boucliers. Quelques-uns d'entre eux restèrent dans leur ancien habitat et se mêlèrent aux vainqueurs.

Bien que l'origine des Malgaches fasse encore l'objet de recherches et de controverses, les historiens s'accordent sur le fait que leurs ancêtres proviennent de la Malaisie, de l'Indonésie, de l'Inde, de la Perse, de l'Arabie et de l'Afrique. De nombreuses coutumes des Malgaches ressemblent à celles des habitants de ces pays. Les Juifs auraient immigré aussi à Madagascar, mais des doutes subsistent, les preuves avancées n'étant pas suffisamment solides. Les Européens, en premier lieu les Portugais, débarquèrent à Madagascar à partir de 1500. On peut identifier deux causes principales de cette immigration vers la Grande Ile. La première est le naufrage. En effet, la région de l'Océan Indien constituait un important carrefour et un lieu de passage obligé pour les échanges commerciaux entre le continent asiatique, l'Afrique et l'Europe. Mais cette région, lieu privilégié des pirates, est aussi une zone cyclonique entre janvier et avril. Des bateaux échouèrent sur les côtes malgaches et les voyageurs étaient contraints de rester sur l'Ile. La deuxième cause réside dans les immigrations de masse liées aux circonstances diverses des pays concernés, qu'il s'agisse de rivalités politiques entre ethnies, de conflits religieux, d'agressions par des pays voisins, ou encore du marché d'esclaves, etc.

Ainsi, la population malgache est le résultat d'un mélange très complexe de races, qui ont subi un brassage continu pour conduire à un peuple caractérisé actuellement par une unité linguistique dans une diversité de cultures. On compte actuellement 18 ethnies dans la Grande Ile. Chaque ethnie a ses coutumes, ses légendes, ses croyances, ses proverbes. Pour la documentation, le Révérend Père Callet a écrit un ouvrage sur l'histoire des rois de l'ethnie Merina [1]. C'est une base documentaire de premier ordre, la plus abondante et la plus authentique sur des temps maintenant révolus depuis environ 170 ans. Par ailleurs, une publication récente donne une synthèse très documentée de l'histoire de Madagascar par régions, mettant en exergue l'origine et l'évolution des différentes tribus et leurs rois [2].


Croyances et pratiques médicales des Malgaches

Parmi les composants révélateurs de l'ensemble d'une culture figure le système de soins traditionnels, allié à des savoir-faire. Malgré la diversité culturelle au niveau des ethnies, les croyances médicales des Malgaches reposent sur une base commune, qui est la croyance en Dieu et le culte des ancêtres [3]. Légendes, proverbes et conversations quotidiennes montrent que les Malgaches croient en un Dieu Tout Puissant, qu'ils appellent Andriamanitra (le Roi parfumé). De là-haut, Dieu regarde vers la terre, non seulement comme celui qui sait tout sur l'agir des hommes, mais comme celui qui se charge des sans-défenses. Selon un proverbe : « Ne dis pas que la vallée est silencieuse (ne fais rien en secret) car Dieu est au-dessus de la tête ». Les Malgaches disent volontiers lorsqu'ils ne peuvent pas obtenir justice d'un ennemi puissant : « Je ne peux pas répondre, Dieu te répondra ». Les Malgaches croient aussi à un Dieu Créateur, qu'ils appellent Andriananahary. Dieu a créé « mains et pieds ». Cette expression « mains et pieds »n utilisée dans d'autres contextes, sert à désigner la totalité sans aucune exception.

Les Malgaches croient également à l'immortalité de l'âme, l'âme se manifestant de plusieurs façons. C'est de là que vient le culte des ancêtres, ceux-ci servant d'intermédiaire entre Dieu et les hommes. Le culte des ancêtres se manifeste à travers plusieurs cérémonies et rites, comme les offrandes aux morts, le respect des lieux sacrés des ancêtres, le retournement (exhumation) des morts.

Les fondements conceptuels de la médecine malgache s'appuient sur ces croyances. Ainsi la maladie n'est pas naturelle, tout comme la mort. Mépris des ancêtres et de leurs coutumes, oppression des faibles, contestations et disputes familiales, transgressions des tabous, sont parmi les causes de maladies. Elles peuvent aussi être causées par un mauvais esprit, un ensorcellement, qu'il va falloir dénoncer en consultant les oracles, les mpisikidy (devin-guérisseurs), avant d'entreprendre la thérapie à proprement parler. Le traitement des affections est alors pratiqué dans une ambiance socioculturelle propre, dominée par les convictions éthiques et métaphysiques. Prélever un organe ou du sang chez un malade est un sacrilège, et ceci rend difficile les diagnostiques de certaines maladies, comme le paludisme ou le Sida.

Les maladies sont interprétées suivant une forme de pensée locale et une logique qui déroutent presque toujours l'esprit habitué à travailler dans le cadre d'une rationalité cartésienne. C'est pour cette raison qu'on a toujours dénigré la médecine traditionnelle comme étant une médecine mystique, secrète. Il est courant de voir des médecins malgaches, fiers de leurs dix ans d'études médicales dans des écoles occidentales, montrer des attitudes médisantes à l'encontre des recettes ethnomédicales. Or la méconnaissance, par certains intellectuels qui croient à la supériorité de la rationalité cartésienne, des valeurs culturelles de leur pays constitue une impasse.

Néanmoins, des efforts ont été déployés par des missionnaires et des médecins à l'esprit ouvert pour documenter cette médecine malgache. Le Révérend Père Callet fut le premier à cataloguer les maladies des Hautes Terres centrales, ainsi que leurs équivalents dans la médecine occidentale et leurs traitements [1]. Au début du 20ème siècle, les deux premiers médecins malgaches ayant fait leurs études médicales en France ont publié dans leurs thèses de doctorat les croyances et pratiques médicales des Malgaches [4, 5]. Ces deux thèses servent encore de références pour comprendre la signification des maladies dans le contexte socioculturel de l'ethnie Merina. Mais il a fallu attendre 1977 pour que le Docteur Radaody-Ralarosy, Président de l'Académie Malgache et Président de la Société des Sciences Médicales de Madagascar, publie un lexique sur les symptômes, syndromes et maladies connus des Malgaches avant l'arrivée des Européens, avec leurs équivalents français, essayant ainsi de jeter un pont entre les deux médecines [6]. Actuellement, l'Association « Jardins du Monde » effectue des travaux ethnobotaniques dans la partie Nord de Madagascar en mettant l'accent sur la signification des maladies dans le contexte culturel local, tandis que l'Institut Malgache de Recherches Appliquées (IMRA) fait la même démarche dans la région Sud de l'Ile. Ainsi, la confrontation des deux médecines dans le cadre du contexte culturel local est une opportunité qui permettra probablement d'améliorer progressivement les soins de santé dans les populations où la tradition demeure enracinée dans la vie quotidienne.


Diversité culturelle et origine des maladies

La culture d'une ethnie joue un rôle important dans l'origine des maladies. Chez l'ethnie Antandroy du Sud de Madagascar, la polygamie est profondément enracinée dans la culture, et cette polygamie est fonction de la richesse de l'homme. Aussi un homme peut-il avoir jusqu'à douze femmes. Lors de nos multiples études ethnobotaniques, nous avons appris que trois types de maladies sont prédominants dans cette région : le dysfonctionnement de l'érection, la prostate et les maladies sexuellement transmissibles. A l'hôpital d'Ambovombe, tenu en partie par des médecins chinois, l'opération de la prostate est fréquente. Ces maladies sont probablement liées aux activités sexuelles. Il existe trois plantes pour traiter l'impuissance, Vanilla madagascariensis, Cedrelopsis grevei, et Neobeguea sp, qui sont disponibles immédiatement sur les marchés, au bord des routes.

Lors de la recrudescence soudaine de la malaria dans les années 1980, entraînant plusieurs milliers de morts, l'intensité de la maladie était telle que la population locale, notamment celle qui vit dans les campagnes, s'est crue être en présence d'une nouvelle maladie, qu'elle appela bemangovitra (maladie des grands frissons). A une maladie nouvelle, des traitements nouveaux. Par attachement à la tradition, la population locale s'est donc tournée vers l'utilisation massive des plantes médicinales.

A Ranomafana, région du Sud-Est de Madagascar, les enquêtes ethnobotaniques auprès des tradithérapeutes, ainsi que la compilation des données de la littérature, ont montré que les plantes utilisées pour traiter les maladies sexuellement transmissibles sont de loin les plus nombreuses. Ceci refléterait une intense activité sexuelle dans la région. Les études de prévalence du Sida ont donné un chiffre de 16% dans cette région touristique, alors la prévalence globale à Madagascar est de 1,3% d'après les données statistiques du Ministère de la Santé.

Dans le Sud, les tradithérapeutes affirment que le Sida est une maladie inventée par les Vazaha (les Blancs), mais qui a déjà existé à Madagascar depuis longtemps. Ils l'appellent kidaroky. Ils préconisent des traitements traditionnels appropriés à cette maladie. Certains vont même jusqu'à prétendre guérir le Sida.

A propos de ces expériences de terrain, il faut souligner à quel point le contexte culturel local peut influer sur l'origine et la prévalence des maladies. Une maladie courante comme le paludisme, mais aux manifestations sévères, est prise comme une maladie nouvelle. Par contre, une maladie nouvelle comme le Sida, mais qui présente des ressemblances avec des maladies locales, est revendiquée comme maladie connue depuis longtemps par la population autochtone. En matière de Sida, les cultures locales semblent indiquer au niveau du sexe qu'une explosion brutale de cette maladie peut apparaître à Madagascar, lieu très attirant pour le tourisme grâce à sa biodiversité unique au monde. Et les publicités de certains tradithérapeutes et charlatans, qui profitent de la crédulité des populations locales pour prétendre guérir la maladie, n'arrangent pas non plus son contrôle. Comme il est difficile d'influencer les populations locales sur leurs propres cultures, profondément enracinées dans leur vie quotidienne, cet aspect de la diversité culturelle constitue une impasse.


Diversité culturelle et diversité biologique

La diversité culturelle est inextricablement imbriquée dans la diversité biologique, si bien qu'on parle de double hélice, à la manière de celle de l'ADN, pour traduire cette interaction. Un article intéressant a été publié sur ce sujet [7]. Vivant en étroite symbiose avec la nature, les populations locales connaissent parfaitement leur environnement. Lors de nos travaux de bioprospecting, nous avons été amené à chercher en grande quantité des plantes particulières. Dès que nous montrons un échantillon de la plante à la population locale, très vite elle reconnaît l'espèce et sait parfaitement où l'on peut la récolter facilement.

La phytothérapie occupe une place importante dans la médecine traditionnelle malgache. Plusieurs recettes ont été collectées sous forme écrite, le premier document datant de 1658 [8]. Actuellement, plus de 6 000 plantes font l'objet d'utilisations médicales à Madagascar, d'après la banque de données informatisées de l'IMRA. Les plantes ont souvent plusieurs noms vernaculaires, selon les ethnies ou les endroits où elles poussent. Cette diversité des noms vernaculaires reflète également une diversité de culture. Chaque nom vernaculaire possède une signification précise [9].

La grande diversité biologique de Madagascar dans le contexte de la diversité culturelle est une excellente opportunité pour sa conservation et sa valorisation.

Cette diversité biologique intéresse au plus haut point la recherche pharmaceutique en quête de nouvelles molécules biologiquement actives. Mais de l'autre côté, l'industrie pharmaceutique tente de freiner le développement des phytomédicaments, qui pourrait concurrencer leurs médicaments. Il y a nombre d'exemples concrets, dans les rencontres internationales auxquelles nous avons participé, qui justifient cette affirmation. L'intérêt financier va plus loin que la santé humaine. La publication récente du livre Behind pharmaceutical industries, par Garcia Angels – dont la version française s'intitulé La vérité sur l'industrie pharmaceutique –témoigne de cette attitude de l'industrie pharmaceutique. Se mettre à dos l'industrie pharmaceutique, qui possède la puissance financière, est très risqué et se présente comme un combat probablement perdu d'avance. Ce conflit d'intérêt risque d'être une impasse durable.


Diversité culturelle et bioéthique

Des organisations internationales, pour ne citer que l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ou le Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS), ont publié des guides pour les comités d'éthiques chargés d'évaluer les recherches médicales sur l'homme [10, 11]. D'autres documents traitent des problèmes de bioéthique dans les pays en voie de développement [12]. Et, bien entendu, chaque comité d'éthique, comme le cas de Madagascar, a son propre guide.

Tout d'abord, au lieu de considérer un guide comme un outil de réflexion qui peut être amélioré à travers des discussions, certains membres du comité d'éthique affichent une attitude très rigide quant à son application, rejetant toute flexibilité.

Dans la conception et l'application de ces guides, on se rend mieux compte de la confrontation inter-culturelle Nord-Sud, résumée dans le tableau ci-dessous :

NORDSUD
IndividuversusCommunauté
AutonomieversusAutorité morale
LégalitéversusGarant
Rigueur scientifiqueversusDémarche consensuelle


Concernant le consentement éclairé, important pour le comité d'éthique, la population locale, souvent illettrée, a des réactions inattendues : peur de l'interrogatoire, peur de signer un papier, interprétation erronée des mots, signature du consentement éclairé = assurance maladie.

Sur le plan technique, un conflit existe entre l'adhésion à un protocole clinique, qui suit les exigences des publications aux standards occidentaux, et l'applicabilité des résultats au niveau local.

Un chercheur malien a décrit avec clarté les problèmes qu'il a rencontrés en matière de bioéthique dans son pays [13]. Ces problèmes semblent être communs à plusieurs pays d'Afrique.


Conclusion

La diversité culturelle est tantôt une opportunité, tantôt une impasse, si l'on s'adresse aux soins de santé – que ces soins soient conventionnels ou traditionnels. L'essentiel est de positiver les choses.

La publication de l'Encyclopédie des Médecines Naturelles [14] indique qu'un certain nombre de pratiques médicales et soignantes, qui ne prennent pas leurs sources dans les approches scientifiques de la médecine occidentale, méritent d'être pris en considération. A l'évidence, les immenses progrès accomplis ces dernières années dans les mécanismes intimes du développement et du fonctionnement de l'être humain ont favorisé de nouvelles modalités d'investigation, de diagnostic et de traitement. Tout naturellement, ces nouveaux savoirs ont jeté de l'ombre sur des savoirs plus anciens, qui ne trouvaient pas dans les nouvelles connaissances de justifications pour leur garantir le bénéfice de l'actualisation. Mais cette progression de la connaissance contraint sans cesse le cadre trop étroit des premières rationalisations de la médecine scientifique moderne à s'élargir, pour prendre en compte des disciplines nouvelles en médecine. Un programme de santé publique qui ne prend pas en compte la diversité culturelle est probablement voué par avance à l'échec. C'est dans la confrontation continue des ces connaissances, à travers des compétences nationales, une volonté politique et des coopérations internationales, qu'on peut améliorer les soins de santé.

Références

1. R. P. CALLET (1908) Tantaran'ny Andriana (traduction française par G. S. Chapus et E. Ratsimba sous le titre : Histoire des Rois), Editions de la Librairie de Madagascar, 1974.
2. F. RANDRIAMAMONJY (2001) Tantaran'i Madagasikara isam-paritra, Imprimerie Luthérienne, Antananarivo.
3. L. VIG (1907) Die religiösen Vorstellungen des heidnischen Madagasse (document publié initialement en norvégien, puis traduit 15 ans plus tard en allemand, et en français par Bruno Hübsch sous le titre : Les conceptions religieuses des anciens Malgaches, Editions Karthala, Paris, 1973.
4. G. RAMISIRAY (1901) Croyances et pratiques médicales des Malgaches. Thèse de Doctorat en Médecine, Faculté de Médecine de Paris, A. Maloine Editeur, Paris.
5. C. RANAIVO (1902) Croyances et pratiques médicales des Malgaches relatives aux accouchements. Thèse de Doctorat en Médecine, Faculté de Médecine de Paris, A. Maloine Editeur, Paris.
6. P. RADAODY-RALAROSY (1977) Liste alphabétique des symptômes, syndromes et maladies connus des Malgaches avant l'arrivée des Européens. Académie Malgache, Antananarivo.
7. Jeffrey A. MCNEELY (2005) « Biological and Cultural Diversity : the double helix of sustainable development ». In Biodiverisy & Health: focussing research to policy. Proceedings of the International Symposium, held in Ottawa, Canada, October 25-28, 2003. Edited by J. T. Arnasson, P. M. Catling, E. Small, P. T. Dang, and J.D.H. Lambert. NRC Research Press, Ottawa, pp. 3-9.
8. E. de FLACOURT (1658) Histoire de la Grande Isle de Madagascar (réédition présentée et annotée par Claude Allibert), Editions Karthala, Paris, 1995.
9. P. BOITEAU (1999) Dictionnaire des noms malgaches des végétaux, Editions Alzieu, Grenoble.
10. WHO (2000) Operational guidelines for ethics committees that review biomedical research, TDR/PRD/ETHICS/2000.1, Geneva.
11. CIOMS (1993) International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects, Geneva.
12. NUFFIELD COUNCIL ON BIOETHICS (2005) The ethics of research related to healthcare in developing countries, London.
13. O. K. DOUMBO (2005) « It takes a village : medical research and ethics in Mali », Science, 307, 679-681.
14. Encyclopédie des Médecines Naturelles. Comité de rédaction : P. Cornillot, P. Antoine, G. Balansard, P. Belaiche, J. Fleurentin, L. Gibbe, G. Guillaume, et G. Mazars, Editions Techniques, Paris, 1991.
Conférence prononcée le 9/4/2005
Colloque «Pratiques soignantes, éthique et sociétés : impasses, alternatives et aspects interculturels», organisé sur l’initiative du PPF RISES de l’Université Lyon 3 en collaboration avec l’Université Lyon 1 et les Hospices Civils de Lyon, avec la participation de l’Université de Marne La Vallée.