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Textes de conférences disponibles
L'OMS la dimension culturelle de la santé et les droits de l'homme
Claudine Brelet
Docteur en sciences sociales, ancien membre du personnel de l'OMS, lauréate de l'Académie française, Paris
Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Thierry Coffinet
Maison de la santé publique et du Développement social, Gabon
Les trois tempêtes
François Dagognet
Professeur émérite de Philosophie – Université Paris I Panthéon-Sorbonne
Les biotechnologies en médecine
Claude Debru
Professeur de Philosophie des sciences, Ecole Normale Supérieure, Paris
Les défis actuels du droit médical face à l’éthique
Francine Demichel
Professeur, agrégée des Facultés de droit, Université de Paris 8, France
La médecine entre «hubris» et «phronésis»
Dominique Folscheid
Professeur de philosophie, Université de Marne-la-Vallée, France
Diseases of modernity and biomedical moralities
Anastasia Karakasidou
Department of Anthropology, Wellesley College, Massachusetts, USA
Les méthodes prophylactiques et les pratiques soignantes des maladies d'ordre gynécologique (sans recours aux médicaments) chez les jeunes filles de la société moderne
Tatyana Kovalenko
Université de Volgograd, Russie
Des espaces de réflexion éthique : pour quoi faire ?
Pierre Le Coz
Maître de conférence en philosophie, Faculté de Médecine de Marseille, Membre du Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE), Membre de l’Agence nationale de la biomédecine (ABM), Docteur en science de la Vie et de la Santé, Directeur de Rédaction de la revue d’Ethique « Forum » de l’Espace Ethique Méditerranéen de Marseille
Expérience de terrain. Confrontation inter et transculturelle : France - Togo - Guinée Conakry - Gabon
Gontran Pierre Marie Maka
Médecin, Cabinet médical ANYAMBYE AKEWA, Libreville, Gabon
Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Gervais Mbita Truffault
Médecin, Consultant Coordinateur de la Maison de la Santé Publique et du Développement Social / Projet de Santé Publique Urbaine - Libreville
Le Brésil - le Programme de Santé de la Famille: pratiques et enjeux
Maria Guadalupe Medina
Médecin, Salvador de Bahia, Brésil
Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Abdeljalil Moulay
Médecin, Rabat, Maroc
Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Khireddine Mourad
Université El Cadi Ayad, Marrakech, Maroc
La santé comme authenticité
Patrick Paul
Professeur associé H.D.R en Sciences de l'éducation, Université François Rabelais, Tours
Le moment est venu d'être modeste
Philippe Pignarre
Éditeur des Empêcheurs de penser en rond, Paris
Diversité culturelle et médecine traditionnelle à Madagascar : Impasses et opportunités
Philippe Rasoanaivo
Institut Malgache de Recherches Appliquées, Antananarivo, Madagascar
Ethique médicale interculturelle
Didier Sicard
Président du Comité Consultatif National d'Ethique, Paris, France
EXPÉRIENCE DE TERRAIN ET DE MÉDECINE COMMUNAUTAIRE
Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Thierry Coffinet
Maison de la santé publique et du Développement social, Gabon
Gervais Mbita Truffault
Médecin, Consultant Coordinateur de la Maison de la Santé Publique et du Développement Social / Projet de Santé Publique Urbaine - Libreville

Introduction et sommaire
Cette communication du Gabon a pour objet de présenter les enjeux et le processus de mise en place d'une Initiative multi-partenariale de Santé Publique urbaine pour Libreville, la capitale, et Owendo, sa banlieue portuaire.

Après la présentation du pays, le contexte et les constats socio-sanitaires seront abordés à travers les facteurs économiques, la politique de santé et le système de santé, l'état de santé de la population et les différentes approches antérieures pour conclure sur le constat en santé publique et urbaine. Ce constat global nous a naturellement conduit à proposer et à initier de nouvelles approches de Santé Publique à Libreville et Owendo pour lesquelles les démarches et les premières réalisations seront exposées. Nous présenterons les principes de ces approches novatrices et nécessaires à la fin d'un projet d'appui de la coopération française au Plan National d'Action Sanitaire. La mise en place de la construction du projet de santé publique urbaine pour Libreville / Owendo sera abordée avec la détermination et la validation préalables et incontournables d'un diagnostic partagé en santé publique et communautaire urbaine (1ère phase de la construction de projet); l'ensemble de ces actions et de ces approches s'inscrivant dans un cadre global d'initiative multi-partenariale de santé publique urbaine avec comme structure représentative la maison de la santé publique et du développement social.


1. Présentation du Gabon

1.1 / Situation géographique
Le Gabon est situé sur la côte atlantique de l'Afrique, sur l'équateur, avec comme pays frontaliers, la Guinée équatoriale et le Cameroun au Nord et le Congo à l'Est et au sud. Sa superficie est la moitié de celle de la France, son relief est constitué de massifs anciens érodés, au-delà de la plaine côtière et la forêt dense équatoriale recouvre 85% de son territoire.
Son climat est équatorial, chaud et très humide, avec une température moyenne annuelle de 26° et une forte pluviosité. Le réseau hydrographique est très important et développé.

1.2 / Situation démographique
Le pays est très faiblement peuplé avec une population totale de 1 520 000 habitants en 2003, qui a augmenté de 500 000 habitants en 10 ans. Sa caractéristique démographique essentielle, importante à considérer pour toute action de santé publique et de développement durable est son taux d'urbanisation très élevé, le plus fort taux d'Afrique avec la Mauritanie et l'Afrique du Sud, à plus de 75%, dont plus de 50% pour Libreville et Owendo. L'exode rural intensif est alimenté par un flux d'immigrés important et la population du Gabon, constituée d'une mosaïque multiethnique et multiculturelle, est jeune (pyramide des âges à base large) avec 41% de moins de 15 ans.

1.3 / Situation et ressources économiques
Le Gabon peut être considéré comme un pays « nanti » mais toujours socialement sous-développé. Son revenu national avec son PIB / habitant / an, à 3700 US $ en 2001 est le plus élevé d'Afrique sub-saharienne malgré un taux de croissance en baisse depuis 1990. Cet indicateur classe le Gabon parmi les pays à revenu intermédiaire (PRI) et au 65ème rang sur 175 pays, alors que l'indice de développement humain (IDH) qui intègre le revenu, la longévité et l'instruction, le classe au 118ème rang. Cette différence caractérise l'écart entre la croissance économique et le développement humain du pays. On estime à 20% la proportion de la population urbaine vivant sous le seuil absolu de pauvreté.

L'aide publique au développement est quant à elle en baisse depuis 2001 et est la moins élevée d'Afrique. Le pays reste particulièrement endetté tant sur le plan de la dette publique intérieure, soit plus de 70% du PIB, que de la dette extérieure.

L'économie est peu diversifiée et reste tributaire des ressources pétrolières, minières et forestières. Les ressources pétrolières qui constituent la principale production diminuent régulièrement, de même que l'uranium qui est avec le manganèse une ressource minière essentielle. Le Gabon est l'un des principaux producteur et exportateur de bois. L'agriculture très peu développée se résume surtout à l'hévéa, au cacao et à l'huile de palme et les ressources halieutiques sont très peu exploitées par le pays dont la dépendance alimentaire des importations est importante.


2. Contexte et constats socio-sanitaires
Le contexte et les constats socio–sanitaires sont les suivants.

2.1 / Les facteurs économiques
Sur le plan économique, la dépense nationale de santé est importante pour un état sanitaire qui reste toujours préoccupant. Le total des dépenses de santé en pourcentage du PIB est stable, à 3,6% en 2001 pour un budget de la santé publique qui représente 6,6% du budget de l'Etat pour la période 1995 – 1998. La part des dépenses publiques générales de santé sur le total des dépenses publique est stable (7,3% en 2001) et le budget est donc reconduit identique chaque année, sans évaluation des besoins et malgré l'augmentation incontrôlée des dépenses de santé.
La part de l'Etat dans le total des dépenses de santé diminue régulièrement depuis 1997 du fait de l'augmentation de ces dépenses.
La dépense totale moyenne de santé / personne / an est en effet importante et orientée majoritairement vers le secteur privé. Les dépenses de santé concernent les soins curatifs à 95%.

La répartition du budget prévisionnel de la santé publique montre que 0,1% des dépenses sont prévues pour les Soins de Santé Primaires de proximité contre 5% pour les hôpitaux. 84,6 % des dépenses sont prévues pour les salaires et la fourniture d'équipement et la maintenance qui ne sont pas assurés.

2.2 / La politique de santé et ses références
Tous les pactes et conventions internationaux relatifs aux droits de l'homme ont été acceptés et ratifiés par le Gabon qui y a adhéré.
Le pays a également adhéré et souscrit aux recommandations internationales en matière de santé (soins de santé primaires, développement sanitaire)
Il dispose pour cela de plusieurs instruments:
— des bases juridiques correspondantes : en particulier l'ordonnance 01 / 95, portant orientation de la politique de santé en République gabonaise et des décrets portant création, organisation et fonctionnement des régions et départements sanitaires, et attributions et fonctionnement du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) ;
— un Plan National d'Action Sanitaire (PNAS , 1997-2000) : celui–ci porte principalement sur l'amélioration du cadre institutionnel et de la qualité des soins et services et sur la rationalisation des ressources humaines et financières. Ses 2 objectifs sont d'améliorer la couverture sanitaire, c'est à-dire la qualité et l'accessibilité aux soins et services pour l'ensemble de la population, et d'améliorer la gestion, c'est-à-dire la productivité, le coût des prestations et l'équilibre financier des structures sanitaires ;
— un Document de Politique Nationale de Santé Publique (DNSP – juin 2004) qui présente une vision sociale, équitable et humanitaire du développement sanitaire. Son objectif général est d'améliorer l'état de santé des populations, en particulier vulnérables, en réduisant les coûts de santé pour les usagers et en développant la promotion de la santé. Les 4 objectifs intermédiaires pour l'atteindre sont de diminuer la morbidité et la mortalité des maladies prioritaires, d'améliorer la gestion des ressources humaines, matérielles et financières, d'assurer l'accessibilité à des prestations de qualité et la disponibilité en médicaments et dispositifs essentiels, et enfin de renforcer le système de santé, soit le cadre institutionnel, le système d'information sanitaire, et l'intégration de la médecine traditionnelle.

2.3 / Le système de santé et les acteurs de la santé à Libreville et Owendo
A Libreville, le système de santé est comme beaucoup d'autres systèmes de santé en milieu urbain en Afrique. Il est constitué d'une mosaïque de différents sous-systèmes ou sous secteurs multiples, cloisonnés, hétérogènes et non coordonnés. Il comprend :
— Le sous secteur public non décentralisé et dont la structure de type pyramidale à 3 niveaux ne possède pas de niveau secondaire (hôpital régional). En conséquence, le district sanitaire, également sans départements sanitaires constitués ou seulement virtuels, n'est pas fonctionnel et la Direction Régionale de la Santé (DRS) est peu opérationnelle. L'hospitalo-centrisme prédomine ainsi que l'offre de soins curatifs.
— Le sous secteur para public qui gère 3 hôpitaux et ne permet pas la prise en charge des populations les plus démunies.
— Le sous secteur privé qui est soit lucratif et n'est pas maîtrisé, avec 85% des cabinets médicaux, soit non lucratif constitué surtout par les offres des diverses ONG et associations de différentes origines dont la lisibilité et les complémentarités sont peu évidentes. La médecine traditionnelle qui appartient à ce sous secteur est officiellement reconnue mais son importance et ses impacts sont mal connus. Elle n'est pas évaluée et les tradipraticiens ne sont pas encore recensés. Ce sous secteur multiplie une offre de soins non rationnelle et non maîtrisée.

Les acteurs en appui de ce système de santé comprennent les ONG, les associations, les partenaires au développement et les bailleurs de fonds pour lesquels il existe peu de concertation et de coordination entre eux ainsi qu'avec le service public de santé, et les collectivités locales et communautés qui sont peu sollicitées. Il n'y a pas de participation communautaire.

2.4 / La santé de la population et ses principaux indicateurs
Concernant la santé de la population au Gabon, il est intéressant de comparer ses indicateurs, relevés en 2002 et 2004, à ceux de l'Afrique subsaharienne, des pays les moins avancés ou PMA et des pays en développement ou PED.
Bien qu'inférieurs aux taux de l'Afrique subsaharienne et des PMA, le taux brut de mortalité (12‰) et le taux brut de natalité (32‰) restent supérieurs à ceux des PED. L'espérance de vie à la naissance de 57 ans, supérieure à celles de l'Afrique subsaharienne et des PMA, est toujours inférieure à celles des PED, de 8 pays d'Afrique et du Bangladesh par exemple. Le taux de mortalité infantile (50‰), également inférieur à ceux de l'Afrique subsaharienne et des PMA reste équivalent à celui des PED et est même supérieur à ceux de 8 pays d'Afrique, de l'Amérique du sud et du Bangladesh.
Le taux de mortalité infanto–juvénile (des enfants de 0 à 5 ans) est particulièrement important. Considéré comme l'un des indicateurs les plus importants du bien être des enfants, il offre une vision plus adéquate de l'état de santé des enfants et par-là de la société dans son ensemble. Il constitue un indicateur du développement d'un pays. Ses niveaux et ses tendances dépendent des conditions sanitaires, environnementales, socio-économiques et culturelles. A 91‰, il est inférieur à ceux de l'Afrique subsaharienne et des PMA mais demeure équivalent à ceux des PED et du Népal par exemple, ce qui place le Gabon au 54ème rang sur 193 pays, dans un classement des taux les plus forts vers les plus faibles.
Inférieur aux taux de l'Afrique subsaharienne et des PMA, le taux de mortalité maternelle à 520 pour 100 000 naissances vivantes reste toujours très élevé.
Les maladies et pathologies les plus fréquemment rencontrées sont aussi celles qui sont responsables de la majorité des décès c'est-à-dire pour 60% d'entre eux, le paludisme, les infections respiratoires aiguës (IRA), le VIH / Sida, les maladies de l'enfant évitables par la vaccination (PEV), les diarrhées mais aussi les maladies cardio-vasculaires. La morbidité néonatale comprend le petit poids de naissance (14%) et la prématurité (7,5%).
La santé de l'enfant au Gabon est caractérisée par les risques non négligeables d'atteinte des enfants par les maladies évitables par la vaccination du Plan Elargi de Vaccination (PEV) du fait des très faibles taux de couverture vaccinale. Pour les enfants de 1 an, les taux de couverture pour la diphtérie, tétanos, coqueluche (DTC) et la polio étaient respectivement de 38 % et 31% en 2002 et de 55% pour la rougeole. Selon l'enquête démographique et de santé (EDS) en 2000, 17% des enfants de 12 à 23 mois du Gabon étaient totalement vaccinés par les vaccins du PEV contre 25% à Libreville et Port-Gentil. La tranche d'âge des enfants de 0 – 5 ans conserve un taux d'infection respiratoire aigu identique à ceux des PED, de l'Afrique subsaharienne et même des PMA et la malnutrition chronique atteint toujours 21% d'entre eux.
La santé maternelle est caractérisée par le paradoxe entre de bons taux de couverture en soins prénatals et d'accouchements assistés par du personnel qualifié, supérieurs à 90 %, surtout en milieu urbain, et une mortalité maternelle qui ne diminue pas en conséquence. Comme pour les enfants, le taux de couverture vaccinale anti-tétanique des femmes enceintes est très mauvais, identique à ceux de l'Afrique subsaharienne et de moitié inférieur à ceux des PED et des PMA. 55% des avortements sont encore clandestins et le taux d'allaitement maternel est la plus bas d'Afrique. Une enquête du Plan National de Lutte contre le Sida menée de mars 2002 à octobre 2003 notifiait 8,1% de femmes enceintes séropositives pour le VIH / Sida.


2.5 / Les différentes approches antérieures de résolution des problèmes socio-sanitaires
Afin d'améliorer cette situation et de résoudre ces problèmes socio–sanitaires, les différentes approches antérieures ont toutes convergées vers une stratégie officielle, « la santé pour tous », inspirée de l'OMS et axée sur la couverture sanitaire, l'accès aux soins et la santé communautaire. Les principaux moyens envisagés pour cette stratégie consistaient à intervenir en médecine préventive et sur la salubrité de l'environnement en périphérie des centres de santé. Il persistait cependant à la fois une option implicite ancrée sur une politique de santé curative basée sur une infrastructure hospitalière sophistiquée, et une option para-publique, immuable, centralisée sur les hôpitaux et les centres médicaux de la Caisse nationale de Sécurité Sociale.


2.6 / Le Constat en santé publique et urbaine
Le constat global en santé publique et urbaine peut donc être le suivant :
— L'amélioration des conditions socio-sanitaires et des principaux indicateurs de santé reste bien inférieure à celle qui est attendue, du fait à la fois ; d'un environnement économique favorable, lié à d'importantes ressources pour un pays peu peuplé au PIB élevé par habitant avec des dépenses de santé conséquentes, et d'un engagement politique marqué par des choix en matière de santé axés sur l'accès à la santé, la promotion de la santé, la qualité et l'équité des prestations et le management du système de santé et des ressources.
— Le système de santé centralisé, hétérogène et cloisonné est inadapté au milieu urbain. Il dispense une offre complexe, multiple et difficilement régulée, qui ne répond que partiellement aux besoins et à la demande imparfaitement et incomplètement connus des populations. Il n'offre ni une meilleure accessibilité aux soins ni une équité satisfaisante. Les soins de santé primaires de proximité, oubliés au profit de l'hospitalo-centrisme et des soins curatifs, incitent les populations à les délaisser également.
— Enfin, ce système ne génère pas d'approche multi-sectorielle ni multi-partenariale en ne sollicitant pas ou peu les autres acteurs tels que ceux du tissu associatif, les collectivités locales, les tradipraticiens, les communautés.
— Les stratégies des approches antérieures n'ont pas été suivies d'application et n'ont pas bénéficiés des moyens et des ressources nécessaires pour les soins de santé primaires, les infrastructures sanitaires et leurs équipements, la disponibilité en médicaments et le management.

On note par ailleurs :
— Une absence de culture de Santé Publique. La vision de la santé et des acteurs en santé reste restrictive, réductrice et non systémique.
— Un déficit d'engagement et de partenariat institutionnel, dû principalement à un manque de volonté politique, à un conservatisme tenace, aux risques de transparence liés aux projets, et à une inadéquate gestion des ressources.
— Une absence d'appropriation de la plupart des projets, encore considérés comme l'affaire ou la propriété des partenaires extérieurs face à un désir toujours présent de substitution.
— Un manque fréquent de concertation pour des projets ou actions de santé parfois prématurés.
— Une absence de reconnaissance de la problématique de la santé urbaine et de ses multiples enjeux qui dépassent le domaine de la santé.

Or cette problématique singulière au Gabon constitue une priorité de santé publique du fait de ses caractéristiques et de ses particularités.
L'urbanisation, inéluctable et irréversible, y est l'une des plus forte d'Afrique. Les flux migratoires sont en effet responsables d'un taux d'accroissement démographique urbain 10 fois supérieur au taux attendu par l'accroissement naturel.
Le développement sanitaire urbain y est mal appréhendé en raison de la faiblesse du système de santé urbain et du système d'information sanitaire.
La spécificité des problèmes de santé en ville, en rapport avec de nombreux déterminants de la santé, n'est pas prise en compte dans les plans et politiques de santé.
Il est aujourd'hui encore temps d'agir sur ce que l'on peut qualifier de crise sanitaire urbaine.

Quelles devraient donc être les dispositions et orientations souhaitables pour l'action ?

— Avoir une vision globale et systémique du contexte urbain et une approche holistique et plurielle de la santé.
— Considérer la santé urbaine comme une véritable spécialité de santé publique à part entière se posant de manière aiguë et nécessitant une approche globale multi-sectorielle et multi-partenariale et une prise en compte dans les politiques de santé et de développement.
— Adapter le système de santé à la ville en favorisant la décentralisation, en instaurant et en renforçant la démocratie sanitaire et la participation communautaire.
— Repenser et réformer le système de soins en fonction des caractéristiques de l'offre et des recours, d'où l'intérêt de connaître et de comprendre le pourquoi et le comment des itinéraires thérapeutiques et d'en tenir compte.


3. Nouvelles approches de santé publique à Libreville et Owendo

3.1 / Les principes
Ce contexte et ces constats nous ont donc naturellement orientés vers de nouvelles approches de santé publique pour Libreville et Owendo pour lesquelles nous passerons succinctement en revue les démarches et les premières réalisations.
Tout d'abord, ces approches reposent sur quelques principes fondamentaux de base.
— Elles doivent permettre l'instauration progressive d'un processus de démocratie sanitaire et de participation communautaire pour la santé des populations, conformément à la déclaration d'Alma Ata sur les soins de santé primaires en 1978 et à l'initiative de Bamako en 1987.
— L'appropriation d'un diagnostic commun en santé publique et urbaine par tous les acteurs, des bénéficiaires aux décideurs, est essentielle et incontournable, permettant l'adhésion à des buts communs et partagés pour des projets et actions cohérents, correspondants aux besoins des populations.
— La participation de tous les acteurs et secteurs concernés par la santé, directement ou indirectement, doit être coordonnée dans et pour un système urbain de santé mieux adapté et plus décentralisé.


3.2 / La fin du projet FSP d'appui au Plan National d'Action Sanitaire (PNAS) de la coopération française
La fin du projet du Fond de Solidarité Prioritaire (FSP) d'appui au Plan National d'Action Sanitaire (PNAS), a été marquée par la nécessité d'adapter et de réviser la stratégie de coopération et de l'aide au développement en Santé Publique urbaine, pour laquelle 3 objectifs se dégagent :
— Rationaliser l'appui institutionnel et décentraliser l'aide vers la société civile, soit le tissu associatif, les communautés mais aussi les collectivités locales.
— Renforcer les capacités, la concertation et la coopération des différents partenaires et acteurs de divers secteurs impliqués et concernés par la santé publique urbaine, institutionnels, communautaires, publics et privés et comprenant les tradipraticiens.
— Pérenniser les acquis et les actions menés au cours du projet FSP par la construction d'un Projet de Santé Publique Urbaine multi-partenarial et multi-bailleurs pour Libreville et Owendo, conformément aux recommandations pour l'opérationnalisation de projets de santé urbaine, issues du séminaire de Dakar en juin 2002.

3.3 / Le projet de Santé Publique Urbaine pour Libreville / Owendo (PSPU –L/O)
Le contexte de ce projet est caractérisé par des indicateurs de santé ne correspondant pas aux potentialités du Gabon, par le poids majeur de la population de Libreville et Owendo par rapport à la population totale du pays, par les spécificités urbaines multiples influant sur la santé, et par une politique, des moyens et un système de santé qui ne répondent ni aux besoins des populations urbaines ni à la mission de la DRS de Libreville.
L'émergence aujourd'hui d'un tel projet est justifiée par le poids et les enjeux importants d'une intervention de santé publique pertinente en milieu urbain, et par le fait que le secteur de la santé est l'un des 4 secteurs prioritaires pour le gouvernement en 2004, et qu'aucune expérience de projet de ce type n'a été menée au Gabon, contrairement à d'autres pays africains. Le projet permet aussi de favoriser une approche multi-sectorielle de la santé, de réhabiliter et de revitaliser les soins de santé primaires accessibles à tous et équitables, en intégrant les pratiques traditionnelles, ce qui nécessite des changements de comportement. Il est aussi justifié par l'intérêt même de la démarche projet qui se veut fédératrice, démocratique, participative, formatrice et conforme au repositionnement de l'aide au développement.

Le but de ce projet est d'améliorer l'état de santé des populations de Libreville et Owendo. 3 objectifs doivent pour cela être atteints, et ne pourront l'être qu'en mobilisant tous les secteurs et partenaires concernés :


— Améliorer l'accessibilité des populations, en particulier défavorisées, à des prestations sanitaires disponibles, promotionnelles, préventives et curatives.
— Assurer la qualité et l'équité des prestations.
— Participer à l'amélioration des principaux déterminants de la santé en milieu urbain.

Les méthodes nécessaires pour la phase initiale ont consisté à :
— créer et animer un groupe de travail régional multi-sectoriel.
— assurer la supervision de cette équipe par la DRS.
— recenser tous les intervenant et personnes ressources extérieures puis définir et planifier les modalités travail selon les thématiques abordées.
— réaliser une revue documentaire et préparer une recherche–action ou enquête en population, en multi-partenariat, et selon une approche de démocratie sanitaire, pour l'évaluation initiale du projet.
— envisager et préparer un renforcement de capacités sous forme d'un stage d'immersion des membres de l'équipe dans 5 capitales africaines.

3.4 / La détermination et la validation d'un diagnostic partagé en santé publique et communautaire urbaines
La détermination et la validation d'un diagnostic commun partagé en santé publique urbaine ont constitué le premier volet important et incontournable de l'évaluation initiale du projet.
Ses objectifs ont été d'évaluer avec les populations de Libreville–Owendo, leurs besoins et problèmes prioritaires en santé publique urbaine pour définir la demande qui orientera les projets et actions de santé, puis d'impliquer très tôt en amont tous les acteurs et communautés pour une appropriation essentielle, de manière à instaurer une démocratie sanitaire et à obtenir un consensus.

Le diagnostic en santé publique urbaine repose sur différentes méthodes et études. Il doit être alimenté par 2 sources d'informations complémentaires dans leur contenu et dans leur approche. Tout d'abord, le système d'information sanitaire (SIS) qui s'appuie sur les systèmes régionaux. Incomplet, inadapté et non évolutif, il ne procure pas une vision claire de l'environnement socio-sanitaire.
Deuxième source d'informations, les consultations sous diverses formes, sondages, enquêtes, recherches – action, auprès des populations et communautés, n'étaient pas envisagées dans le SIS.
Le diagnostic en santé publique urbaine reste donc incomplet, imparfait et statique, suivant difficilement les évolutions socio–sanitaires et démographiques rapides en milieu urbain. De ce fait, la connaissance des problèmes de santé est parcellaire et les disparités urbaines sont méconnues ou mal connues.
2 types d'actions ont donc été entrepris. La COSP ou cellule d'observation de la santé publique a été crée pour renforcer le SIS. Elle dépend du cabinet du Ministre de la santé et génère un travail participatif qui permet l'élaboration de tableaux de bord de la santé au niveau des différentes directions. Ces outils décentralisés constituent la première étape de restructuration du système national d'information sanitaire. Différentes consultations des communautés ont été réalisées ; sondage d'opinion des usagers, causeries de quartiers, recherche–action ou enquête sur les besoins socio–sanitaires prioritaires des populations de Libreville-Owendo (EBSP 2004). Elles permettent de compléter et de préciser le diagnostic en santé publique urbaine, ainsi plus actualisé et plus proche des réalités de terrain.

Le cadre général de la recherche de l'information sanitaire consiste en effet à procéder à une analyse critique des principales sources d'informations et à croiser 2 types d'approches méthodologiques complémentaires pour préciser les besoins et priorités de santé. La première approche est communautaire, socio–anthropologique ou socioculturelle et participative. Ce fut l'initiation de comités communautaires de santé et les causeries de quartiers qu'ils organisèrent. La seconde approche est statistique classique, épidémiologique et correspond aux sondages d'opinion et à l'EBSP 2004. Les initiatives et analyses locales pour l'identification des besoins procèdent quant à elles d'une analyse territoriale permettant par exemple de déterminer des zones cibles et d'une analyse catégorielle permettant de définir des populations cibles.

L'appropriation, la validation et la restitution des résultats de ces consultations sont fondamentales. Elles permettent à tous les acteurs en santé de reconnaître l'importance et les enjeux de la santé publique urbaine et de s'impliquer de manière concertée et complémentaire. Elles respectent les principes de démocratie sanitaire, de représentativité et de participation communautaire. Elles génèrent un dialogue et des échanges interculturels. Seul le respect de ces conditions peut garantir la cohérence et la pertinence de l'action en santé publique.


3.5 / L'Initiative multi-partenariale de Santé Publique Urbaine (IMSPU) et la Maison de la Santé Publique et du Développement Social (MSPDS), un nouveau cadre pour les recherches et actions en santé publique
Toutes ces approches et démarche projet s'inscrivent et se valident sous la forme d'une initiative multi-partenariale de santé publique urbaine (IMSPU) au sein de la maison de la santé publique et du développement social (MSPDS) qui constituent un nouveau cadre pour les recherches et actions an santé publique.
Il a d'abord été nécessaire de structurer et de coordonner la démarche projet en santé publique urbaine dans le cadre d'une initiative plus globale et multi-partenariale. Puis, sous l'impulsion des partenaires et en particulier de l'Union Européenne, a été crée une structure de santé publique et de développement social devant être représentative, la MSPDS. Une villa de l'Archidiocèse de Libreville, l'un de nos principaux partenaires, nous a pour cela été cédée par Monseigneur l'Archevêque de Libreville. La MSPDS se veut un lieu, une plate –forme de rencontres, d'échanges, de réflexions, de concertation et de formations des différents acteurs en santé publique et en développement social. Elle a également pour mission la promotion et l'appui pour l'élaboration et la mise en œuvre d'actions et la capitalisation des expériences. Son schéma d'organisation est en place. Sa structure juridique sera à déterminer avec les différents acteurs et partenaires de la santé et du développement, dont bien sûr le Ministère de la Santé Publique.


Sources bibliographiques
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DE PAS G, Evaluation de la coopération française dans le secteur santé au Gabon (1990 – 2001), rapport final, Octobre 2002.

GENTILLINI M, Médecine tropicale, 5e éd., Médecine-Sciences, Flammarion, 1993.

JEANNEE E, Interventions santé en milieu urbain : propositions de lignes directrices pour l'action: document de travail N° 4, « Série Santé et Développement », DG VIII, Commission Européenne, mars 1997.

MINISTERE DE LA PLANIFICATION, MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, FNUAP, Enquête Démographique et de Santé (EDS) 2000, Gabon, 2001.

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Document de synthèse sur la politique nationale de santé, Gabon, 2004.

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République gabonaise et coordination SNU : bilan commun de pays CCA, 2001, Gabon.

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UNICEF, Rapport annuel de l'UNICEF 2002, juin 2003.

UNICEF, La situation des enfants dans le monde 2004, 2004.
Conférence prononcée le 9/4/2005
Colloque «Pratiques soignantes, éthique et sociétés : impasses, alternatives et aspects interculturels», organisé sur l’initiative du PPF RISES de l’Université Lyon 3 en collaboration avec l’Université Lyon 1 et les Hospices Civils de Lyon, avec la participation de l’Université de Marne La Vallée.