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L'OMS la dimension culturelle de la santé et les droits de l'homme
Claudine Brelet | | Docteur en sciences sociales, ancien membre du personnel de l'OMS, lauréate de l'Académie française, Paris | Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Thierry Coffinet | | Maison de la santé publique et du Développement social, Gabon | Les trois tempêtes
François Dagognet | | Professeur émérite de Philosophie – Université Paris I Panthéon-Sorbonne | Les biotechnologies en médecine
Claude Debru | | Professeur de Philosophie des sciences, Ecole Normale Supérieure, Paris | Les défis actuels du droit médical face à l’éthique
Francine Demichel | | Professeur, agrégée des Facultés de droit, Université de Paris 8, France | La médecine entre «hubris» et «phronésis»
Dominique Folscheid | | Professeur de philosophie, Université de Marne-la-Vallée, France | Diseases of modernity and biomedical moralities
Anastasia Karakasidou | | Department of Anthropology, Wellesley College, Massachusetts, USA | Les méthodes prophylactiques et les pratiques soignantes des maladies d'ordre gynécologique (sans recours aux médicaments) chez les jeunes filles de la société moderne
Tatyana Kovalenko | | Université de Volgograd, Russie | Des espaces de réflexion éthique : pour quoi faire ?
Pierre Le Coz | | Maître de conférence en philosophie, Faculté de Médecine de Marseille, Membre du Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE), Membre de l’Agence nationale de la biomédecine (ABM), Docteur en science de la Vie et de la Santé, Directeur de Rédaction de la revue d’Ethique « Forum » de l’Espace Ethique Méditerranéen de Marseille | Expérience de terrain. Confrontation inter et transculturelle : France - Togo - Guinée Conakry - Gabon
Gontran Pierre Marie Maka | | Médecin, Cabinet médical ANYAMBYE AKEWA, Libreville, Gabon | Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
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Maria Guadalupe Medina | | Médecin, Salvador de Bahia, Brésil | Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Abdeljalil Moulay | | Médecin, Rabat, Maroc | Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Khireddine Mourad | | Université El Cadi Ayad, Marrakech, Maroc | La santé comme authenticité
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Didier Sicard | | Président du Comité Consultatif National d'Ethique, Paris, France |
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| LA MÉDECINE ENTRE PUISSANCE ET SAGESSE |
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| La médecine entre «hubris» et «phronésis» |
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Dominique Folscheid
Professeur de philosophie, Université de Marne-la-Vallée, France
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On sait que le terme d'hubris désigne tout ce qui dépasse la mesure. Ses diverses acceptions renvoient toutes aux notions d'orgueil et d'insolence, secondairement de fougue. On l'applique aux présomptueux, qui sont insolents et orgueilleux, aussi aux êtres sensuels, d'où son utilisation à propos des animaux qui « pullulent ». Il sert également à désigner les violences commises sur la personne d'autrui (attentats, outrages, sévices, maltraitances, mutilations — notamment à propos des eunuques…). Enfin on l'utilise pour stigmatiser tous ceux qui se conduisent avec arrogance envers les dieux[1]
La littérature antique nous a laissé une foule de personnages atteints d'hubris. Ainsi Homère parlait-il des prétendants de Pénélope, qui croyaient pouvoir lui faire oublier Ulysse. Sophocle en disait autant de Créon, qui avait fait la preuve de sa démesure en refusant les rites sacrés dus à un mort. Les humains primitifs décrits dans le mythe d'Aristophane, exposé par Platon dans le Banquet, étaient allés encore plus loin : rendus ivres de démesure par leur propre perfection (ils étaient en effet de forme sphérique, marque d'autosuffisance), ils avaient entrepris d'escalader le Ciel pour prendre la place des dieux. Ce qui leur avait valu d'être coupés en deux par Zeus en personne. On trouverait aussi une forme caractérisée d'hubris dans la Genèse, le Tentateur ayant promis à Adam et Ève qu'ils seraient « comme des dieux » s'ils cueillaient le fruit de l'arbre de la connaissance du bien et du mal, ce qui devait les rendre maîtres des normes de l'action en lieu et place de Dieu. Et le récit de préciser que si l'ange n'était pas venu chasser les coupables du jardin d'Eden, ils auraient pu aussi bien s'emparer du fruit de l'arbre de vie et devenir immortels. Mais dans tous les cas, l'hubris des hommes comporte sa sanction, laquelle se décline en autant de formes différentes qu'il y a eu d'orientations de la démesure. Ce qui fait derechef rebondir l'hubris puisque l'homme, jamais guéri, tentera obstinément d'effacer les conséquences de sa démesure en inventant sans cesse de nouvelles transgressions. Les « coupés » du mythe d'Aristophane — origine de notre sexualité — seront ainsi menacés d'être recoupés.
Mais pourquoi parler grec quand le discours que l'on tient aujourd'hui est tout entier investi par la biologie moléculaire ? Pourquoi reprendre des catégories de l'Antiquité alors que nous avons déjà tant à faire avec des innovations inouïes ? Parce que c'est le meilleur moyen de prendre le contre-pied de l'opinion fort répandue selon laquelle les multiples débordements dont la médecine se rend déjà coupable, et surtout ceux qui se profilent à l'avenir, seraient à inscrire au débit des moyens considérables que lui a fourni le progrès technoscientifique. Moyens dont les Grecs anciens étaient évidemment dépourvus. Or si les Grecs ont accordé l'importance que l'on sait à l'hubris, s'ils en ont même fait le condensé de tout ce que les humains ne devaient pas faire, c'est bien la preuve que la question des moyens disponibles n'occupe pas le devant de la scène. Cela ne veut pas dire non plus qu'elle n'a aucune importance. Mais cela nous empêchera au moins de confondre la réalité des moyens de puissance avec le processus constitutif de l'hubris. D'autant que l'hubris peut aussi bien s'associer à la puissance qu'à l'impuissance, avec des effets certes différents, mais aussi marqués les uns que les autres par l'hubris.
Pour une fois, un principe actif — et Dieu sait si l'hubris en est un — ne se trouvera pas du côté de la molécule. Alors où le trouver ? Dans l'homme bien sûr, cet homme tellement humain qu'il peut osciller entre le surhumain et l'inhumain.
Reste cependant à préciser ce qu'on a des chances de gagner à ce changement de grille et de terrain, car les questions se démultiplient à l'envi. Ainsi, faut-il parler de l'hubris du médecin plutôt que de la médecine ? C'est la situation décrite par Antoine Senanque dans Blouse : la médecine est « une sainte à protéger contre les hérétiques », donc ce qui ne va pas, en médecine, c'est le médecin[2]. Il y a du vrai dans cette remarque. Mais à moins d'hypostasier la médecine pour la projeter dans un empyrée d'où elle ne saurait sortir, ce qui la rendrait inaccessible et inopérante, il est clair que l'hubris du médecin engage aussi la médecine. Pour peu que le patient potentiel s'y mette aussi — et il n'y a pas la moindre raison qu'il ne le fasse pas —, la médecine se trouvera embarquée. Et le cercle se refermera au bout du processus puisque c'est une médecine hubrique qui engendrera des médecins hubriques. Une médecine ? Plutôt un ensemble de pratiques extra-médicales que nous ne savons pas encore nommer. L'ennui est que l'on a bien du mal à distinguer les deux espèces, tant elles se retrouvent enlacées. Au point que l'on pourrait dire de la médecine qu'elle est atteinte d'hubris comme le coureur cycliste Richard Virenque l'était par le dopage : « à l'insu de son plein gré ».
Le mythe fondateur
Les mythes qui mettent en scène l'hubris médicale ne sont pas tous grecs, mais c'est néanmoins avec eux que s'enracine la relation entre l'hubris et la médecine. Il n'y a rien d'étonnant à cela, l'homme étant défini par les Grecs comme « mortel ». Or comme aurait pu le dire Sacha Guitry, la médecine est « contre la mort, tout contre ». Il n'y a donc rien d'étonnant à ce l'hubris dont s'est rendu coupable le fondateur mythique de la médecine, l'Asclépios des Grecs, devenu l'Esculape des Romains, s'inscrive dans ce registre.
Fils d'Apollon et de Coronis, Asclépios est l'enfant d'un dieu qui a séduit une mortelle. C'est Apollon qui lui a donné son nom, qui signifie « l'infiniment bon ». Asclépios est donc un homme semi-devin, de quoi se prendre pour un dieu de plein exercice s'il en venait à oublier sa part humaine et mortelle. On n'est pas si loin, ici, de la plaisanterie bien connue selon laquelle la différence entre Dieu et un chirurgien réside dans le fait que Dieu, lui, ne se prend pas pour un chirurgien.
Selon la tradition d'Épidaure, Asclépios aurait appris l'art de guérir de son père Apollon et du centaure Chiron. Apollon représente le pôle solaire et symbolise l'équilibre, la mesure, tout ce qui compose l'idéal grec. Dans le mythe d'Aristophane, c'est lui qui aura pitié des hommes coupés en deux par Zeus, leur remettra les parties génitales en bonne place et parachèvera le travail. C'est dans son sanctuaire de Delphes que l'on trouve gravée la célèbre formule qui touchera tant Socrate : « connais-toi toi-même ! », qui signifie en clair « homme, rappelles-toi que tu es mortel ». Dans le serment d'Hippocrate, l'apprenti médecin jure par « Apollon, Hygie et Panacée ».
Ce n'est pas par hasard que Chiron est désigné comme co-éducateur d'Asclépios. Chiron est un centaure, être fantastique composé d'un corps de quadrupède surmonté d'un tronc humain. Antithèse du chevalier, l'homme qui domine la bête, il symbolise la domination de l'homme par sa partie bestiale. Réputés buveurs, violents et violeurs, les centaures sont couramment décrits comme des êtres dominés par l'hubris. Chiron fait néanmoins partie de la bonne famille des centaures, fils de Philyra et de Cronos, les mauvais descendant d'Ixion. On sait aussi qu'il a mal fini : atteint d'une blessure mortelle au genou, il a souhaité mourir et il a légué son immortalité à Prométhée. Or ce dernier fait aussi partie du clan des hubriques de première grandeur : devenu immortel, il a dérobé le feu céleste. Mais, selon Eschyle (Prométhée enchaîné), il appris aux hommes à se libérer de l'obsession de la mort et leur a légué tous les arts susceptibles de leur être utiles.
Ainsi instruit, Asclépios était devenu si habile dans l'art de guérir, tant en chirurgie que dans l'art d'administrer les médicaments, qu'il a été considéré comme le père fondateur de la médecine des hommes. Athéna lui avait donné deux fioles : l'une qui contenait du sang tiré de la veine gauche de Méduse, l'autre du sang tiré de sa veine droite. En utilisant la première, Asclépios pouvait rendre la vie au mortels, tandis qu'en utilisant la seconde il pouvait tuer instantanément. Une autre version du mythe dit qu'Asclépios utilisait le sang de Méduse pour sauver les vies alors qu'Athéna en usait pour les détruire et fomenter des guerres. Athéna avait également donné deux gouttes des mêmes sangs à Érichthonios et fixé les deux fioles à son corps de serpent avec des lanières d'or. Sachant qu'Asclépios pouvait être également représenté par un serpent (d'où le culte du serpent à Épidaure), on retrouve ici le caducée, dont l'existence est attestée en Inde dès le troisième millénaire, même si la légende grecque en attribue la création à Asclépios. Considéré dans sa symbolique la plus courante et la plus éloquente, il figure deux serpents enlacés autour du phallus d'Hermès — la verge d'or symbolisant la fécondité, les petites ailes qui la surmontent évoquant le dépassement. Le caducée symbolise donc l'harmonie obtenue à partir d'une tension entre des opposés ou des principes contraires, aussi la possibilité de tourner le venin mortel en élixir de vie.
Asclépios a cependant bien mal fini. En effet, il avait entrepris de ressusciter les morts (on cite Lycurgue, Capanée, Tyndare, Glaucos, Hyppolite et Orion). Hadès, dieu des morts, voyant que lui échappait sa propre clientèle, s'en plaignit à Zeus. Asclépios était en outre accusé d'avoir été soudoyé pour réaliser ce genre d'opération. Zeus ne fit ni une ni deux et Asclépios fut foudroyé. Puni de mort pour avoir voulu vaincre la mort : voilà la Némésis médicale.
Reste à préciser en quoi consiste exactement son hubris. Or contrairement à ce que pourrait laisser supposer une lecture trop rapide, l'excès ne porte pas sur les capacités curatives du médicament (ici le sang de Gorgone). Il est donc exclu d'en cherche la cause dans les pouvoirs d'une médecine qui disposerait d'un remède aussi miraculeux. C'est même là tout l'intérêt du mythe : introduire dans le récit un facteur totalement irréaliste, mais sans lequel on ne pourrait pas exposer les ultimes conséquences de la tentation. Tout ceci démontre que l'hubris est une passion ancrée au cœur de l'homme, l'existence du remède n'étant que l'occasion de sa manifestation. D'ailleurs personne, ni homme ni dieu, n'a trouvé à redire au fait qu'Asclépios avait reçu un remède contre la mort. La démesure consiste donc uniquement dans la manière dont Asclépios en a usé : l'administrer à un mort. En outre, il a commis cet acte en se laissant corrompre, sa mission médicale devenant par le fait une prestation de service dépourvue d'éthique.
Ce faisant, Asclépios n'a pas seulement offensé Hadès et attenté à ses droits : il a introduit le chaos dans le cosmos, terme qui signifie à la fois « monde » et « ordre ». Il l'a fait parce qu'en ressuscitant des morts, en rendant des mortels immortels, il a aboli le clivage fondateur qui sépare les hommes des dieux, les mortels des immortels. En négligeant la différence entre les mortels vivants et les mortels morts, il a également transgressé les limites de la condition humaine et perverti la médecine en changeant son statut d'entreprise de sauvetage en entreprise de salut.
Qu'aurait donc dû faire Asclépios pour ne pas être emporté par l'hubris ? Se contenter d'user des remèdes mis à sa disposition pour empêcher autant que faire se peut les vivants de mourir avant l'heure fixée par le destin. Voilà qui précise à la fois le champ et les limites de la médecine : elle a toujours rapport à la mort, mais sa mission consiste à lutter contre la mort des vivants, pas contre la mort des morts.
De nos jours, il faudrait s'attendre à quelques chicaneries, car enfin, en quoi serait-ce un mal, pour la médecine, de ressusciter des morts ? En anglais, d'ailleurs, ce qui correspond à notre « réanimation » signifie littéralement « ressuscitation ». S'il faut critiquer quelque chose, n'est-ce donc pas plutôt l'incapacité de la médecine à réaliser pareil exploit ? Si elle y parvenait, il n'est pas sûr non plus qu'un Asclépios contemporain encourrait les foudres de Zeus. On peut en voir un indice dans l'attitude inverse, quand on accuse la médecine de refuser de faire mourir des gens dont on estime que leur vie est devenue indigne d'être vécue.
Ce mythe a au moins le mérite de nous prouver que le problème de l'hubris médicale doit être radicalement dissocié de la question des moyens dont disposent réellement la médecine ou la biologie. Il n'est pas le seul dans ce cas. Bien avant que les « chimères » ne désignent des tentatives de croisement génétique entre espèces différentes, les mythes nous peignaient des êtres fabuleux, licornes, griffons, centaures et sirènes, mixtes d'animaux ou d'hommes et d'animaux. Même la vie des dieux était remplie d'anomalies : Zeus pouvait enfanter sans femme, à partir de sa cuisse ou de son crâne. Les Amazones qui vivaient sans hommes pouvaient néanmoins devenir mères. Et ainsi de suite. Autrement dit, les mythes nous révèle un imaginaire qui ne doit rien au hasard, tant il est riche de transgressions bien ciblées à l'égard de l'ordre du cosmos et des déterminations inhérentes à la condition des êtres.
L'idéal technicien n'est pas absent non plus du discours mythique. Le personnage le plus révélateur est ici l' « ingénieur » Dédale. Ce n'est donc pas par hasard que le généticien John B.S. Haldane s'en est inspiré pour son roman d'anticipation Dœdalus or Science and the Future, publié en 1923, texte qui a inspiré le Meilleur des mondes d'Aldous Huxley. On a surtout retenu de Dédale qu'il était l'inventeur de l'aviation, ce qui avait coûté la vie à son fils Icare, rendu ivre d'hubris en constatant qu'il pouvait voler. Mais l'hubris était déjà à l'œuvre depuis bien longtemps, ce qui fait de Dédale bien davantage qu'un bricoleur de pacotille. Fabriquant de figures artificielles ressemblant à s'y méprendre à des humains, il avait cédé aux sollicitations de Pasiphaé, épouse de Minos, atteinte d'hubris sexuelle à l'égard d'un taureau du troupeau royal, en inventant un artifice permettant leur rapprochement. De cette monstrueuse union était né le Minotaure, monstre à corps humain et tête de taureau, que le roi Minos avait fait cloîtrer dans le labyrinthe — sorte de représentation symbolique de notre condition humaine au niveau de l'inconscient —, qui était également l'œuvre de Dédale. Figure inversée du centaure, le monstre était lui aussi atteint d'hubris, attestée par le sort qu'il réservait aux jeunes gens que devait livrer régulièrement Athènes en tribut (et sous le cannibalisme, on devine la dimension sexuelle de l'affaire, conformément au profil humano-taurin du personnage).
Bref, s'il fallait à tout prix attribuer une forme de causalité à la technique en tant que telle, on pourrait tout juste en faire une cause efficiente, la cause formelle et la cause finale relevant des cœurs et des têtes saisis par l'hubris, ce qui nous renvoie directement au désir. Quant à la cause matérielle, on la trouverait dans le monde et la condition humaine tels qu'ils sont. On voit par-là qu'il suffit d'assembler ces trois derniers types de causalité pour que le tableau de l'hubris soit entièrement constitué.
Le second souffle de l'hubris médicale
Au point de vue littéraire, ce second souffle se caractérise par le passage du discours mythique au discours utopique. Entre-temps bien des choses ont changé, à commencer par le monde ambiant. Le facteur essentiel de ce changement provient de la révolution religieuse assumée par le christianisme : les dieux se sont effacés et le Dieu unique, le Créateur de l'univers, l'Autre de la nature, a pris leur place. Vidée de toutes ses puissances divines ou semi-divines qui l'animaient, la phusis est devenue le simple produit de l'art divin, ce que nous appelons désormais « la nature ». Désenchantée, dé-divinisée, « profanisée », elle est désormais abandonnée au seul jeu de ses forces immanentes, celles-là même dont la science des hommes va prendre progressivement le contrôle pour les tourner à son profit.
Descartes a tout dit sur ce point, en affirmant que les lois par lesquelles le savant connaît la nature sont les mêmes que celles dont Dieu s'était servi pour la créer. Que Dieu soit par la suite maintenu ou pas comme clef de voûte de l'ordre cosmique ne changera plus grand chose : que l'univers soit une machine divine ou une machine naturelle (une machine auto-machinée), il restera une machine. Le clivage radical entre la nature et l'artifice en sortira fortement atténué, sinon effacé. Comme le disait Voltaire, la nature est « tout art » et le monde est comparable à une horloge.
Dans ses conditions, il est normal que le discours mythique cède la place au discours utopique, fondé sur une rationalité centrée sur la science et la technique. Du moins sur ce que l'on attend et pressent d'elles. Car le plus frappant, dans cette révolution qui s'est produite au début du XVIIe siècle avec Bacon et Descartes, est que le bouleversement majeur qui en a résulté est avant tout de nature philosophique. S'il est vrai que notre modernité technoscientifique en est issue, c'est avant tout au niveau de la scientificité — ce qui fonde notre science mécanicienne en tant que science réellement scientifique et directement opératoire — qu'elle a produit ses effets. Les progrès scientifiques, techniques et surtout médicaux qui en découlent prendront leur temps.
Les textes majeurs sont donc l'œuvre de philosophes. Ils relèvent pour une large part de l'utopie parce ce qu'ils proposent et annoncent est irréalisable à l'époque. Mais alors que le discours mythique remplit avant tout une fonction initiatique et édifiante, le discours utopique est déjà programmatique. Situé dans un lieu impossible à identifier (u-topie) et dans aucun temps assignable (u-chronie), son discours est celui d'une rationalité totalement épurée des souillures de la réalité concrète, d'une rationalité coupée au carré et tirée au cordeau, brillant de tous les feux de sa cohérence géométrique. L'utopie n'a donc nul besoin de découvertes scientifiques et de moyens techniques effectifs pour se déployer. Au contraire ils lui feraient obstacle, car l'utopie déploie tous les fastes du principe de plaisir en faisant totalement abstraction du principe de réalité. Elle identifie l'être et le devoir-être, donc la morale et l'histoire, ce qui lui donne sa perfection et son innocence. Mais il n'empêche que l'on peut continuer à suivre à la trace les thèmes et motifs du discours mythique, particulièrement en matière de médecine, ce qui confirme que le désir est toujours identique à lui-même, quel que soit le contexte. Il suffit de lui lâcher la bride pour le constater.
Dans ces conditions, l'hubris médicale va pouvoir s'épanouir comme jamais. Sauf qu'elle aspire maintenant à entrer dans les faits, à s'incarner dans notre histoire, mais une histoire désormais pourvue d'une direction et d'un sens, une histoire dominée par l'idéologie du progrès.
C'est précisément à Francis Bacon que nous devons la première formulation du progrès : « reculer les bornes de l'Empire Humain en vue de réaliser toutes les choses possibles »[3]. Voilà qui suggère l'illimitation et la transgression, nous renvoyant également à la définition qu'Hannah Arendt donnera bien plus tard du totalitarisme : « tout est possible ».
C'est à la fin de la Nouvelle Atlantide, dans la rubrique des Magnalia naturae (« les Merveilles naturelles, surtout celles qui sont destinées à l'usage humain ») que nous est présenté le tableau complet de l'imaginaire utopique, la médecine et la biologie y jouant un rôle central[4]. Le voici :
« Prolonger la vie.
Rendre, à quelque degré, la jeunesse.
Retarder le vieillissement.
Guérir des maladies réputées incurables.
Amoindrir la douleur.
[...] Transformer le tempérament, l'embonpoint et la maigreur.
Transformer la stature.
Transformer les traits.
Augmenter et élever le cérébral.
Métamorphose d'un corps dans un autre.
Fabriquer de nouvelles espèces.
Transplanter une espèce dans une autre.
[...] Rendre les esprits joyeux, et les mettre dans une bonne disposition.
[...] Accélérer la germination.
[...] Produire des aliments nouveaux, à partir de substances qui ne sont pas actuellement utilisées.
[...] Prédictions naturelles.
De plus grands plaisirs pour les sens.
Minéraux artificiels et ciments ».
Que demander de plus et de mieux ? Tout y est, ou presque, de ce que l'hubris sans âge, donc également contemporaine, réclame à cor et à cri ? Figurent en bonne place la macrobiotique et ses avatars (prolonger une vie vieillissant toujours jeune) la vie) ; la lutte contre la douleur ; la guérison des maladies réputées incurables ; la modification de nos humeurs ; l'art de faire maigrir les gros et de faire grossir les maigres ; l'accroissement de nos performances cérébrales. Et en vrac : les OGM, les chimères, la chirurgie plastique, les anxiolytiques, les aphrodisiaques, la médecine préventive, la domestication totale de la nature et du climat, les instruments de jouissance issus du monde virtuel, les matériaux de synthèse et même le béton.
Pour Bacon, qui a compris que la science devait devenir expérimentale pour nous permettre de réaliser de telles fins, il s'agit de rétablir l'homme dans sa souveraineté d'avant la Chute, et cela « jusqu'à l'immortalité, si c'était possible ». D'où un messianisme technoscientifique, à la fois prométhéen et chrétien, car si l'homme a perdu par la Chute originelle son état d'innocence et son empire sur la création, il pourra les recouvrer non seulement par la religion, mais aussi par le développement des sciences et des techniques. La culture anglo-saxonne saura s'en souvenir.
Il n'en demeure pas moins que l'acteur principal de cette révolution est Descartes. Ce que Bacon a simplement esquissé, Descartes l'a fondé rationnellement, jetant ainsi les bases de la grande aventure technoscientifique.
Descartes a lui aussi été saisi par l'hubris : en témoigne le fameux passage de la VIe partie du Discours de la méthode où il envisage l'avenir radieux auquel est censé nous conduire cette « philosophie pratique » qu'il est en train de mettre en point (ce que nous entendons aujourd'hui sous le terme adéquat de « technoscience »). C'est de ce morceau que l'on extrait la cette fameuse proposition programmatique : « nous rendre comme maîtres et possesseurs de la nature ». Mais pourquoi désirons-nous une telle maîtrise ? Pas seulement pour « l'invention d'une infinité d'artifices qui feraient qu'on jouirait sans aucune peine des fruits de la terre et de toutes les commodités qui s'y trouvent, mais principalement aussi pour la conservation de la santé, laquelle est sans doute le premier bien et le fondement de tous les autres biens de cette vie ». Et Descartes d'enfoncer le clou, frayant ainsi un chemin à cette médecine de l'avenir qu'il appelle de ses vœux :
« on se pourrait exempter d'une infinité de maladies tant du corps que de l'esprit, et même aussi peut-être de l'affaiblissement de la vieillesse, si on avait assez de connaissance de leurs causes et de tous les remèdes dont la nature nous a pourvus ».
Nous avons la preuve que ce morceau ne reflète pas un simple moment d'égarement, mais qu'il renvoie à une conviction ancienne et bien ancrée. On la trouve dans une lettre à Mersenne remontant à janvier 1630 :
« je suis marri de votre érésipèle [...] ; je vous prie de vous conserver, au moins jusqu'à ce que je sache s'il y a moyen de trouver une médecine qui soit fondée en démonstrations infaillibles, qui est ce que je cherche maintenant » (souligné par moi).
On connaît cependant la suite de l'histoire : Descartes ne guérira pas l'érésipèle de Mersenne et il mourra en Suède des suites d'un coup de froid, après avoir refusé le concours d'une médecine qu'il jugeait incapable.
Descartes s'est donc résigné. Mais là commence le grand malentendu à propos de son œuvre, lequel ne peut probablement s'expliquer que par l'hubris elle-même, celle qui nourrit le désir de ne pas savoir pour ne pas éprouver de désillusion. Tout en encensant Descartes, on ne l'a donc lu qu'à moitié en laissant tomber sa rétractation. On a même dévalué son repentir en l'expliquant par les insuffisances gravissimes de la médecine de son temps, ce qui permet d'en conclure que s'il avait connu notre médecine, il aurait persisté dans la voie initiale.
Or ce que soutient finalement Descartes est bien différent. Pour lui, la médecine scientifique dont il a tant rêvé n'est pas la médecine du futur, celle que nous fournira nécessairement un jour ce progrès annoncé par Bacon, modélisé et mythifié par Turgot et Condorcet, mais une médecine impossible. En effet, pour qu'une médecine scientifique soit possible, il faudrait que son objet soit réellement objet de science. Or de quoi y a-t-il science ? De la « substance étendue », c'est-à-dire de tout ce qui n'est pas « substance pensante ». En conséquence, il ne pourrait y avoir de médecine scientifique que de ce même corps-machine. Or le corps-machine est une pure et simple abstraction épistémologique, une fiction créée pour les besoins de la science mécanicienne, alors que l'homme dont se préoccupe la médecine est un ensemble inextricablement mêlé d'âme et d'étendue[5]. Du moins tant qu'il reste vivant. Après, c'est une autre affaire.
Ce n'est donc pas l'incapacité de fait de la médecine (incapacité actuelle, donc provisoire) qui bloque la voie de l'hubris médicale, mais son impossibilité de droit. Plus exactement, il ne peut y avoir de médecine scientifique qu'à propos de corps sans âme — corps-machines des animaux, corps humains réduits à la condition de cadavres. Ce qui signifie en clair que la médecine ne peut être humaine que si elle n'est pas strictement scientifique, et qu'une médecine proprement scientifique ne peut être que vétérinaire ou anatomo-pathologique. Nous est ainsi fourni du même coup, au pochoir, le portrait robot d'une médecine saisie par l'hubris. Que Descartes en ait été lui aussi captif est un fait, mais il démontre surtout que l'hubris lui travaillait le désir et l'imaginaire, comme n'importe quel être humain en ce monde, pendant que sa raison ramait en sens inverse pour le reconduire à une position juste.
Comme les progrès notables de la médecine n'apparaîtront guère avant la fin du 18e siècle, d'ailleurs sans que le progrès technoscientifique y soit pour grand chose, on comprend que les meilleures peintures de l'hubris précédant notre époque relèvent de la fiction littéraire, avec des écrivains ou des poètes pour auteurs, alors que les figures les plus fameuses ainsi mises en scène sont bien celles de médecins.
Le plus remarquable est sans doute le docteur Frankenstein, inventé par Marie Shelley. Vrai démiurge se prenant à tort pour le Créateur, il doit sa célébrité à la « créature » qu'il a fabriquée à partir matériel humain volé dans les cimetières[6]. Moins connu mais fort suggestif est le docteur Moreau de H.G. Wells, producteur de monstres animalo-humains. En regard, le docteur Knock pourrait passer pour un joyeux plaisantin, mais avec lui on a déjà un pied, voire deux, dans l'hubris médicale contemporaine la plus banale. Tandis qu'avec le thème de Faust, renouvelé par Goethe à partir d'un mythe récurrent, nous nous retrouvons dans la même dimension prophétique que celle qui a fait le succès du docteur Frankenstein.
La scène de l'Homunculus mérite d'être citée. La voici.
La scène se passe dans un laboratoire. Wagner est au fourneau, Méphistophélès fait son entrée. Méphistophélès : Qu'y a-t-il donc ?
Wagner : Il se fait un homme.
Méphistophélès : Un homme ! Et quel couple amoureux
Avez-vous enfermé dans la cheminée ?
Wagner : Dieu m'en garde ! L'ancien mode de procréer
Nous le déclarons vaine plaisanterie.[...]
Si l'animal continue à y trouver plaisir,
L'homme, lui, avec ses hautes qualités
Doit avoir désormais une origine plus pure, plus élevée. [...]
D'abord un grand dessein paraît insensé ;
Mais à l'avenir nous rirons du hasard
Et un cerveau qui devra penser parfaitement
Sera désormais l'œuvre d'un penseur.
(Homunculus, dans la fiole, s'adressant à Wagner) :
…Voici l'ordre des choses,
L'univers suffit à peine au naturel ;
À l'artificiel, il faut un espace clos[7].
Le troisième souffle de l'hubris
Par rapport aux épisodes précédents, le signe le plus évident de l'apparition d'un nouveau stade de l'hubris médicale est que les textes qui en diffusent les échos urbi et orbi sont l'œuvre de médecins ou de biologistes, accessoirement de journalistes ou d'essayistes à l'affût de ce qui se trame dans les laboratoires. Les ténors du peloton ne sont plus des poètes ou des rêveurs, mais des acteurs de terrain, des chercheurs de haut niveau, parfois nobélisés, sans oublier quelques apprentis-sorciers de la chose. Et courant derrière cette cohorte triomphante, il ne manque pas non plus d' « éthiciens » voire de juristes quelque peu égarés qui cherchent à se faire une place au soleil en cautionnant le tout.
Cela nous donne, par exemple, le discours incantatoire d'un célèbre urologue parisien, dans un livre intitulé justement La grande transgression[8]. Son sous-titre et les slogans incantatoires qui ornent la couverture ont valeur de programme : « Des organes de rechange dans le réfrigérateur », « Les sourds entendront », « Les paralytiques marcheront », « À chacun son clone ». Dans un autre style, nous avons les spéculations d'Henri Atlan, médecin et biologiste, concernant les possibles conséquences de la possible invention de l'utérus artificiel[9]. Mais ce ne sont là que des éléments isolés au milieu d'un océan de dits et d'écrits d'origine anglo-saxonne, donc de portée mondiale. Preuve est ainsi faite que l'on peut être un scientifique fort sérieux, comme c'est le cas de Crick et de Watson, et se répandre en fanfaronnades sur les moyens que nous offrirait une génétique encore dans les limbes pour nous permettre de réaliser un eugénisme vraiment rationnel. Plus largement encore, il suffit de rassembler un faisceau d'extrapolations futuristes pour aboutir à un tableau syncrétique démontrant que nous nous trouvons au seuil d'une « Nouvelle Genèse », prêts à aborder le « Huitième jour de la création ». On notera au passage la tonalité puissamment biblique de ces expressions, ce qui donne à ces spéculations une évidente dimension religieuse.
La continuité reste cependant évidente, ne serait-ce qu'à titre de filigrane. On pourrait en conclure que ce que les mythes ont rêvé, les utopies l'ont programmé, les philosophes l'ont rationalisé et le progrès technoscientifique est en passe de le réaliser. Mais alors exit l'hubris, et place au progrès !
Bizarre à première vue, cette conséquence est pourtant parfaitement logique. Elle correspond d'ailleurs à ce phénomène non moins étrange qu'est la disparition du sentiment de l'hubris chez ceux qui en sont le plus transis. Cela s'explique par le fait que l'allégeance à l'idéologie du progrès nous inscrit dans l'illimitation, dans le « toujours plus » identifié au « toujours mieux », ce qui transforme en curseur mobile n'importe quel étalon de référence. Est ainsi abolie la possibilité d'une mesure qui permettrait de saisir la démesure de l'hubris. Continuer à parler d'hubris reviendrait donc à coller une étiquette malveillante sur ce qui relève en réalité du progrès, un progrès anticipé mais encore inaccompli. Il s'ensuit que l'impression qu'il y a de l'hubris devrait fondre comme neige au soleil à mesure que le progrès deviendra réalité.
Ce troisième souffle de l'hubris médicale correspond en effet aux succès dus à la « révolution biomédicale », expression qui recouvre plusieurs vagues successives de projets majeurs. Or sur ce terrain-là, les faits sont aussi incontestables que les bienfaits dont nous profitons actuellement, du moins dans les pays développés. Tant d'exploits ayant d'ores et déjà été réalisés, qui paraissaient impossibles quelques décennies auparavant, on a donc de sérieuses raisons de penser que quantité d'autres possibilités simplement possibles vont se métamorphoser rapidement en possibilités réelles. Ce qui passait naguère encore pour hubrique se trouve alors ipso facto converti en espoirs réalistes.
Qu'il y ait encore du progrès médical à courir, nul n'en doute. Car le tableau de ses acquis a beau être globalement positif en regard de la situation antérieure, notre médecine reste encore loin du compte en ce qui concerne par exemple le cancer, le sida ou la malaria, sans oublier les lourdes séquelles dont pâtissent quantité d'accidentés.
A-t-on réellement fait disparaître l'hubris en la revêtant d'habits neufs ? L'erreur ou l'illusion, ici, consiste à identifier purement et simplement progrès médical et progrès technoscientifique. Or s'il est vrai que le premier a profité et profitera encore largement du second, c'est dans des limites bien précises, dont le fondement est que la médecine et la technoscience n'ont pas affaire aux mêmes réalités et ne poursuivent pas les mêmes fins. La médecine a pour objet le sujet humain vivant et concret, et sa mission consiste exclusivement à œuvrer pour sa santé, si vague, ambigu et controversé soit ce terme. Tandis que la technoscience a pour objet les réalités naturelles ou artificielles.
Cette première confusion se combine avec une seconde, qui consiste à identifier le progrès technoscientifique au discours de l'idéologie progressiste. Le premier s'atteste et se vérifie dans les faits, parce que ses productions sont d'une nature telle qu'on peut les évaluer à partir de critères objectifs. La seconde se présente au contraire sous la forme d'un discours qui nous représente le progrès sous la forme d'une fusée à plusieurs étages ou d'un train. Le progrès technoscientifique est assimilé au premier étage de la fusée, qui assure le décollage, ou à la locomotive qui tire les wagons. Ceux-ci correspondent à tous les registres dans lesquels on peut envisager un progrès : moral, politique, social, médical, esthétique — bref, humain. Or autant le progrès est évident au niveau du propulseur ou de la tractrice, puisque l'on se situe alors dans un champ où il peut réellement s'épanouir, autant il cesse de l'être au niveau de l'attelage, qui relève d'un postulat de nature strictement idéologique. Et comme ce progrès global est constamment démenti par l'histoire, cette idéologie se convertit en foi — on « croit au Progrès » et on se « doit » d'y croire. Pour cautionner le tout, on en appelle évidemment au progrès technoscientifique, qui ne supporte aucune contestation, sans que cela diminue pour autant la dose de croyance et d'idéologie requise pour combler l'abîme qui le sépare des autres espèces de progrès.
Néanmoins, il suffit de fondre tous ces éléments dans un ensemble unique et homogène pour être en mesure de tenir un discours de ventriloque, la bouche parlant technoscience tandis que le ventre parle désir, ce qui nous reconduit tout droit à l'hubris, mais une hubris revêtue du lin blanc et de la probité candide du discours du progrès. En détournant des expressions freudiennes, nous pourrions dire que l'hubris est entièrement régie par le principe de plaisir, alors que la science et la technique en tant que telles sont normalement régies par le principe de réalité. Or c'est la pollution de ce second principe par le premier qui fait problème, ce qui explique pour partie certains errements de l'appareil technoscientifique et surtout ses orientations sélectives.
Néanmoins les avantages de cette construction sont évidents, ce qui explique son pouvoir de séduction. Ainsi, l'identification du progrès médical au progrès technoscientifique permet de se figurer une courbe identique pour l'un et l'autre progrès, le second garantissant la nécessité du premier. Et d'invoquer pour couronner le tout la célèbre loi de Gabor selon laquelle tout ce qui est techniquement possible se réalisera nécessairement un jour.
Il en va de même pour garantir la valeur positive du progrès médical. En effet, comme ce même progrès médico-technoscientifique qui a déjà pris en charge le progrès médical s'inscrit dans le champ bien plus large de l'idéologie progressiste, toutes les vertus que cette dernière lui attribue en ce qui concerne le progrès de l'humanité en général vaudront pour la médecine. Il suffit donc qu'il y ait progrès technoscientifique — ce qui se vérifie par le seul fait qu'il « avance » et qu'il produit de la nouveauté (posterior est superior) — pour qu'il en résulte nécessairement un surcroît de bonheur ou au moins d'avantages pour les humains auxquels on l'applique. Il n'est même plus question d'en discuter ou d'émettre la moindre réserve à son endroit, sous peine de passer pour un ennemi de l'humanité.
Qu'en conclure ? Que nous sommes à nouveau inclinés à penser que le progrès technoscientifique a bien valeur causale. C'est sur ce point fondamental, mais lui seul, que se rejoignent les contempteurs et les thuriféraires du progrès univoque et global. Or ils commettent tous la même erreur, qui consiste à prendre le progrès technoscientifique comme un bloc unifié et à en faire la cause de tout. Ce faisant, on confond l'état d'avancement de nos connaissances et de nos techniques, ce qui est une chose, et la figure du monde ambiant au sein duquel elles s'inscrivent, ce qui est tout autre chose. Or la cause véritable, c'est précisément cette figure, car ce qui prime est constitué par les représentations que nous nous faisons du monde, de l'homme et de sa destinée. Ce que Nietzsche avait pressenti en déclarant que l'important n'était pas de savoir ce que savait ou ignorait la science, mais ce que voulait la science. Mais sous cette volonté-là, c'est bien entendu celle l'humanité qui est en cause. En clair, que voulons-nous faire de l'homme ?
Or si le désir est sans âge, comme l'attestent les mythes, la volonté, elle, se déploie sous différentes formes au cours de l'histoire. C'est ainsi qu'au sein de cette histoire générale du vouloir, inaugurée par Hegel, prennent place les révélations de Nietzsche sur la volonté de puissance. Or celle-ci va se trouver à son tour débordée par une nouvelle forme de vouloir, que Heidegger appelle la « volonté de volonté ». Le passage de l'une à l'autre a été préparé par le privilège que la volonté de puissance accordait au type humain du « créateur » et à l'idée de « productivité ». La différence est que la volonté de volonté se prend elle-même pour objet et aspire à boucler sur elle-même, ce qui en fait une volonté de toute-puissance qui se manifeste par une aspiration à l'autodétermination absolue et à l'autoproduction de soi[10]. Or la forme achevée de la volonté de volonté n'est autre que la technique comme Gestell.
Qu'est-ce à dire ? Tout simplement qu'il faut établir une distinction entre la technique en tant que technique technicienne, qui se monnaye en instruments, outils et savoir-faire, et la technique en tant que nouvelle figure de notre monde ambiant. Heidegger nomme cette dernière « Gestell », d'une part pour éviter toute confusion avec la première, d'autre part pour en signifier le caractère essentiel : celui de « Machin qui nous encadre ». Ainsi, alors que la technicité constitue bien l'essence de la technique au sens courant du terme, nous devons admettre que « l'essence de la technique n'est rien de technique », parce qu'elle caractérise le nouveau visage de notre monde [11].
Alors que nous disposons librement des outils et moyens techniques qui sont à notre disposition, la technique comme Gestell instrumentalise tout ce qui lui tombe sous la main. Elle le fait pour servir ses propres fins, qui sont celles d'un système sans sujet poursuivant en aveugle son développement illimité. Son style est celui de la « pro-vocation » généralisée : provocation à l'égard de la nature, devenue un « fonds » ou un stock supposé inépuisable, une vulgaire matière première ; provocation à l'égard de l'homme lui-même, qui constitue finalement le matériau par excellence. Mais comme la volonté de volonté conduit le bal, il est permis de voir dans le Gestell une sorte de figure allégorique condensant ce que l'homme hubrique a projeté hors de soi. Ce qui en ferait le résultat d'un processus d'aliénation analogue à celui que Feuerbach invoquait pour expliquer l'apparition de Dieu, à cette différence près que le Gestell jouerait le rôle d'un anti-Dieu.
Pour la médecine, c'est un moment crucial. Il se présente sous la forme d'une alternative : ou bien elle exploite les possibilités que lui offrent les progrès technoscientifiques, mais au titre de simples moyens, dûment médicalisés, ou bien elle se réduit à n'être que l'interface entre cet appareil et l'homme, ce qui la condamne à n'être que la servante servile du Gestell.
Cette alternative rejaillit sur l'identité même de la médecine. Ou bien elle continue d'être constituée par son noyau dur de médicalité, autour duquel gravitent comme autant d'électrons les savoirs et pouvoirs technoscientifiques qu'elle peut et doit intégrer. Ou bien elle se laisse phagocyter et instrumentaliser par eux pour devenir leur bras séculier, mais elle cesse alors d'être authentiquement médecine.
Dans le premier cas, la pratique médicale se fera médiatrice et remédiatrice de la « nature » de l'homme accablé d'un pâtir quelconque (schématiquement, on aura le dispositif « nature-médecine-nature »). Dans le second cas, cette même « nature » sera au contraire englobée dans le dispositif technoscientifique (d'où le schéma inverse : « technique-nature-technique ». Une fois contourné ce qui était jusqu'à présent incontournable — de la fécondation à la fin de vie — tous les débordements dus à l'hubris deviennent alors possibles. Il se peut toutefois qu'on n'y voie que du feu grâce à « l'effet Canada dry » : on conservera la blouse banche du médecin, les lieux et les instruments de la médecine, mais avec l'extra-médicalité pour noyau central au lieu de la médicalité.
Conditions et déclinaisons de l'hubris
Sur le terrain, cependant, la situation est loin d'être aussi claire et limpide qu'on pourrait le penser. Car autant il est facile d'identifier le désir de toute-puissance comme moteur de l'hubris, autant il est difficile d'en suivre les effets à la trace, tant il présente d'aptitudes à se nicher partout où il trouve matière à s'enflammer.
Qui est touché ? Le médecin bien sûr, sitôt qu'il perd de vue les exigences et les limites de la médicalité. Mais également le patient, dont la plainte peut toujours traduire une demande dans laquelle le désir outrepasse le besoin. Un patient par ailleurs formaté au désir hubrique par le discours des médias, qui l'enivrent quotidiennement de succès obtenus, d'innovations imminentes, et qui l'entretiennent par surcroît dans la conviction que ses droits à tout valent obligation de résultat.
En quels lieux l'hubris trouvera-t-elle son plus bel épanouissement ? Bien entendu, là où le progrès technoscientifique joue un rôle majeur, bien qu'il ne soit que la cause occasionnelle de l'hubris et la cause efficiente de ses effets tangibles (ce qui explique pourquoi l'hubris fait grise mine et profil bas dans un secteur aussi peu ragoûtant à ses yeux que celui de la gérontologie). La volonté de puissance peut alors s'enrouler voluptueusement autour de ce même progrès, perçu comme un arbre à si grand développement que son sommet est censé aller titiller le Ciel. Il suffit d'obtenir ne serait-ce qu'un début de satisfaction pour qu'on se lance dans des extrapolations jugées réalistes alors qu'elles relèvent du fantasme. Le discours prend alors le relais pour combler l'écart, au risque avéré de virer au délire.
Vient cependant le moment où l'on se heurte aux limites de la médecine ou à celles de la condition humaine. Or comme l'a montré Nietzsche, la volonté de puissance demeure toujours la même, qu'elle soit assortie de puissance ou au contraire d'impuissance. Dans ce dernier cas, elle change simplement son fusil d'épaule en prenant la forme du ressentiment, qui est le mouvement de la vie se retournant contre elle-même. Aux valeurs positives exprimant directement la puissance effective du vouloir se substituent des valeurs négatives, dont les plus banales sont la compassion et la pitié. Mais tout au fond de ces vertus fallacieuses, c'est la haine qu'il faut repérer. Une autre forme de puissance en résulte, certes incapable de surmonter directement l'obstacle, mais qui permet de le contourner par derrière, de le saper par-dessous ou, mieux encore, de le corroder intérieurement en agissant sur la conscience morale. Quand on ne peut pas changer la réalité, on peut toujours en modifier la valeur et le sens.
Comme le champ labouré par la médecine est semé d'obstacles en tous genres, il faut donc s'attendre à trouver un peu partout un mélange inextricable d'hubris positive et d'hubris négative sans que son intensité diminue pour autant.
L'hubris « knockienne »
C'est la forme la plus simple de l'hubris médicale. Elle consiste essentiellement dans la démesure qui étend indéfiniment le champ de la médicalisation. Cette dernière est pourtant une excellente chose, car elle consiste à introduire dans le champ de la maladie et de la médecine ce qui était indûment situé dans d'autres. Hippocrate en est un pionnier, qui a fait sortir la médecine des temples et réduit l'épilepsie, la « maladie sacrée », à une pathologie parmi d'autres. Il n'a pas oublié non plus d'annexer au traitement des maladies proprement dites le souci des multiples équilibres à respecter pour les prévenir ou en modérer les effets.
Or pour l'hubris, la médicalisation ne saurait avoir de limites, qu'on les comprenne en extension ou en intension, dans l'espace comme dans le temps. Il y a de l'hubris chez Knock, qui prétend mettre au lit, avec un thermomètre dans la bouche, toute la population d'une bourgade. Il y en a encore plus chez certains ayatollahs de la santé publique qui prétendent assujettir des peuples entiers à des oukases sanitaires propres à nous empoisonner l'existence pour préserver la santé de nos vies. L'hygiénisme en est une version bien connue, surtout s'il entre en combinaison avec un écologisme forcené. À poursuivre le zéro microbe ou le zéro polluant, on prépare des désastres ultérieurs en habituant l'organisme à vivre dans un milieu aseptisé, à ne consommer que des aliments sans agents agressifs. Or la vie dans une bulle est le contraire de la mithridatisation. L'immunité corporelle s'inscrit dans la logique du combat entre les contraires. Supprimer les contraires pour éviter le combat garantit à terme la défaite.
Les campagnes contre des menaces précises sont généralement justifiées. Mais la démesure les guette si elles prétendent produire une santé de masse par des techniques usinières réglées par une sorte de Gosplan de type soviétique, oubliant au passage que les facteurs les plus importants pour la santé des peuples et la durée de vie des gens sont, entre autres, la machine à laver et la satisfaction dans le travail.
Pour parvenir à une extension maximum, la médicalisation doit donc sortir du champ par trop restrictif de la maladie, à commencer par celui de la pathologie déclarée. C'est pourquoi elle entreprend d'envahir le temps, ce qui permet à l'hubris de prévention de s'épanouir, sous couvert de cette excellente chose qu'est justement la prévention.
Knock s'y est déjà installé de plain-pied en affirmant que tout bien-portant est un malade qui s'ignore. On fait beaucoup mieux aujourd'hui avec le bien-portant qui n'est pas malade du tout, mais qui pourrait bien le devenir si l'on n'y prenait garde. La valse-hésitation concernant l'intitulé de cette médecine de l'avenir immanent, tantôt qualifiée de « préventive » et tantôt de « prédictive », offre à l'hubris de prévention un champ particulièrement fertile. Prévenir pour empêcher un mal de survenir est louable, faire du médecin une Pythie fournissant un savoir incertain dont on ne peut rien faire, ou qui conduit à compenser un mal improbable par un mal avéré relève de la démesure.
Le développement des tests génétiques représente ici une cause occasionnelle de premier ordre. Mais est-on bien avancé de savoir qu'on est porteur, comme tout un chacun, de gènes délétères qui ne s'exprimeront jamais ? Ou même de savoir que l'on risque, vers la quarantaine, d'être atteint de la chorée de Huntington ? « Je suis née morte », déclarait une femme ainsi « dépistée ». Qu'auraient pu apprendre sur leurs prédispositions génétiques Purcell, Mozart et Schubert, tous décédés avant cet âge fatidique ? La nocivité de cette forme d'hubris, qui se croit devenue maîtresse du temps, consiste à introduire l'avenir dans le présent, transformant de ce fait tout porteur sain (le « malade moléculaire ») en existant malsain.
Mais on peut aussi passer à l'acte, comme l'ont fait aux Etats-Unis ces femmes parfois très jeunes, repérées comme porteuses des gènes de susceptibilité BRCA 1 et 2, qui ont opté pour la mastectomie et l'ovariectomie prophylactiques[12]. Dans ce genre de cas, l'hubris intègre une dimension proprement sacrificielle : pour vivre plus longtemps, mutilons-nous. Dimension que l'on retrouve dans ces projets consistant à réclamer aux bien-portants d'aujourd'hui d'accepter des sacrifices (notamment en matière d'expérimentation clinique) au nom du « droit à la santé des malades futurs ». Mais dont le point culminant est la découverte que la vie est mortelle, d'où la conclusion que pour échapper à la maladie et à la mort mieux vaudrait ne pas vivre du tout. Comme le disait Woody Allen, la vie est bien une maladie sexuellement transmissible dont on meurt (donc guérit !) à coup sûr.
Pour autant, les médecins sont loin d'être les seuls réceptifs à l'hubris de la médicalisation infinie. On pourrait affirmer au contraire qu'ils y sont poussés par une demande illimitée, de plus en plus pressante. L'homme contemporain aspire à la médicalisation généralisée de ses maux comme de ses biens, ce qui le dispense de recourir à la philosophie, à la morale ou à la religion (mais toutes les combinaisons sont possibles…) pour remédier à ses angoisses existentielles. En transférant ses maux de condition en maux de situation, présumés accessibles aux prises de la médecine, il se fait « patient » à tous les sens du terme. D'où résultent son consumérisme médical et son hubris médicamenteuse, concrétisée par l'usage de pilules en tous genres. L'hubris ou l'idole de la santé parfaite, dont Lucien Sfez a montré qu'elle retranscrivait en termes médicaux l'essentiel de cette Grande Santé dont parle Nietzsche, s'inscrit dans cette perspective que l'on croit transformée en boulevard par la Big Science et la Big Medicine.
Comment expliquer alors les critiques qui pleuvent sur la médecine et les médecins ? Souvent par le ressentiment dû à la frustration d'investissements non payés de retour. Si Knock veut aliter tout le monde, l'Italie préfère vider les lits de ses hôpitaux psychiatriques : ressentiment contre la psychiatrie. Contre la médecine qualifiée d' « officielle » pour la disqualifier, on promeut des voies parallèles souvent douteuses. Contre l'excès de médicaments, on s'entiche de régimes miracles. On n'a pas forcément tort de le faire, mais on risque une autre forme d'hubris, qui se manifeste par un fanatisme de type sectaire.
L'hubris « faustienne »
Il manque cependant à l'hubris knockienne ce facteur essentiel de démesure que constitue le pouvoir technoscientifique. Non que sa réalité effective soit requise puisqu'il suffit qu'on y croie. La volonté de puissance épousant la science devient, si l'on peut dire, « volonté de puisscience ». Leur commune progéniture suivra ou pas, mais peu importe. L'hubris se fait alors faustienne.
Ce n'est pas par hasard que la littérature tournant autour de Faust a introduit la rivalité entre le Diable et Dieu. De fait, au stade pleinement faustien, le « diabolique » implique non seulement l'idée d'une toute-puissance capable de s'opposer à Dieu au point de se substituer à lui, mais aussi la division, le déchirement et le clivage, comme l'indique le grec dia-bolè, antagoniste du sun-bolè.
C'est déjà vrai au niveau de la connaissance scientifique. Car si cette dernière est légitimée à procéder à l'abstraction qui permet l'objectivation, il y a hubris de la connaissance, culminant dans l'hubris cognitiviste, à confondre les idéalités et les fictions créées par la science avec la réalité vivante et concrète. On passe alors du corps-machine cartésien, double fictif du corps réel, à l'homme-machine de La Mettrie. En imagerie médicale, par exemple, que l'on sait si bénéfique en matière d'investigations, il est hubrique de croire que le rêve de panoptique forgé par Bentham est réalisé par la panscopie, comme si le corps reconstruit en trois dimensions était un corps réel, la mise au jour de ses intérieurs nous livrant tout de son intériorité vive.
Dans la même ligne, il est hubrique de réduire la pensée à une mécanique par le biais d'un langage reconstruit en seconde instance par le cognitivisme, et de prendre le cerveau pour un ordinateur parce que ce dernier ne serait qu'un cerveau artificiel. De là à nourrir l'hubris de savoir absolu il n'y a qu'un pas, Hegel l'ayant justement défini comme l'identité de l'intuition et de la conception. Dès lors, tout voir revient à tout savoir — d'où, par exemple, nombre d'errements de l'échographie (laquelle en a bien rabattu de son hubris depuis l'affaire Perruche et quelques autres).
L'action n'est pas en reste sur ce terrain-là. Combinés à des instruments miniaturisés, les multiples appareils à scopie, dédiés à divers organes ou fonctions, ont renvoyé la chirurgie « à ciel ouvert » à une pratique jugée ringarde. D'autant qu'avec la télé-chirurgie on peut opérer à distance, voire d'un continent à l'autre, ce qui réalise le rêve de l'ubiquité, le chirurgien assisté de robots devenant un démiurge prométhéen.
À la dualité de la réalité et de la fiction se substitue ainsi, grâce à nos machines, celle du réel et du virtuel (plus précisément : du réel réel et du réel virtuel). Oubliant le clivage qui en est le fondement, on croit retrouver une unité supérieure où l'homme se résout dans une combinatoire d'éléments que l'on peut mettre en équation et réduire en photons. Aux formes déjà vieillies d'hubris d'immortalité, qui se traduisait par la cryogénisation des cadavres, se substituent des techniques bien plus raffinées, dans la voie ouverte par ce condamné à mort américain, surnommé « l'Homme carpaccio », qui, en 1993, a mis son corps au service du Visible Human Project. Sa dépouille a ainsi été découpée en lamelles assez fines pour qu'on puisse en tirer un « écorché sériel » informatisé, présenté en trois dimensions. Dans la foulée, certains ont pensé qu'ils pouvaient se faire télécharger le contenu cognitif et mnésique de leur cerveau dans un support informatique afin de s'assurer une pérennité définitive.
La réduction à l'élémentaire, quelle qu'en soit la version, ne laisse pas pour autant les corps de chair en paix. Cela fait déjà longtemps qu'une forme d'hubris, certes relativement mineure, sévit dans l'ordre cosmétique. La chirurgie plastique en est l'instrument, le clivage entre corps idéal et corps réel la base. Cela ne rend pas illégitime pour autant la chirurgie réparatrice, ni même celle qui rétablit dans sa plénitude essentielle une phusis oblitérée par certains aléas de la nature. Mais il y a de l'hubris à vouloir reproduire dans son propre corps, partie par partie, jusque dans les plus intimes, ce que l'on admire chez des top models, des idoles du show-biz ou des célébrités du porno. De cette hubris cosmétique, hantée par la modélisation, à l'hubris de la transfiguration (pour reprendre l'expression de Michel Tibon-Cornillot) il n'y a qu'un pas, certes gigantesque, mais qui a déjà ses lettres, son imaginaire et ses ébauches de réalisation.
Tristram Engelhardt, « pape » de la bioéthique « libertarienne » nord-américaine, nous en a livré les formules cardinales. À partir du moment
« où il n'y a rien de sacré dans la nature humaine, écrit-il, il n'y a aucune raison pour que cette nature, avec de bonnes raisons et de bonnes précautions, ne puisse être radicalement changée »[13].
Ce qui suppose évidemment une réorientation radicale du questionnement éthique, puisque
« nous ne sommes plus interrogés sur ce que les hommes et les femmes doivent faire, mais sur ce qu'ils doivent être et comment ils doivent être »[14].
L'analyse de Heidegger, qui voyait dans la volonté de volonté le moteur de la réduction intégrale de l'homme à un matériau est ainsi vérifiée. On peut déjà en constater les effets dans les techniques de procréation médicalement assistées, qui tendent à quitter le terrain du palliatif pour s'implanter dans celui de l'orthogénie. De la procréation naturelle ou assistée on passe ainsi peu à peu à la reproduction pure et simple, avec la production tout court en ligne de mire. On voit déjà se développer les techniques de choix du sexe, de diagnostic préimplantatoire, irrésistibles tentations pour l'hubris de l'enfant parfait (« blanc, protestant et basketteur », dit une plaisanterie nord-américaine). Le scandale de la banque de sperme de prix Nobel a montré jusqu'où l'on pouvait délirer, mais la pratique devenue usuelle de la vente sur Internet d'ovules de top models prouve que la banalisation avance à grands pas.
Ces propos s'inscrivent au cœur même de la thématique de la « nouvelle création » et de la « posthumanité »[15]. L'artiste australien Stelarc, qui expérimente ses convictions sur lui-même, a pu ainsi déclarer notre corps « obsolète ». Certains médecins ou scientifiques, comme Kevin Warwick, font déjà des essais susceptibles de conduire au « bioman », version raffinée du Cyborg, grâce aux implants issus des nanotechnologies. Aux Etats-Unis, le mouvement des « Extropiens », relayé par l'Extropy Magazine fondé par Max More, prétend tirer de l'alliance de la créativité et de la technique le dépassement de toutes nos limites, en accroissant nos performances et en défiant le vieillissement et la mort. Le clonage reproductif, par ailleurs objet de réprobation publique (mais jusqu'à quand ?), s'inscrit dans cette lignée, fermant la boucle de la réduction de l'Autre au Même. L'hubris de l'immortalité en est une composante évidente, si absurde soit-elle.
Tout au fond, nous voici renvoyés au désir d'être Dieu. Descartes en a tiré un argument intéressant : si j'étais Dieu, explique-t-il au détour de sa Troisième Méditation, je me serais créé plus beau, plus intelligent, plus savant que je ne le suis, et même immortel. Comme à l'évidence ce n'est pas le cas, c'est la preuve que je ne suis pas Dieu. Retournons le raisonnement : si je parvenais à me produire ainsi, « je ne douterais d'aucune chose, je ne concevrais plus de désirs, et [...] il ne me manquerait aucune perfection »[16]. Bref, je serais Dieu. Le désir d'être Dieu, clef et point culminant de l'hubris.
Reste à parachever le processus de totalisation, qui rassemblent toutes les formes d'hubris pour les élever au niveau politique.
Il n'y a guère plus de deux siècles que la médecine a sérieusement entrepris d'investir des domaines qui lui sont étrangers, comme l'air, l'eau, la pauvreté, la délinquance, etc. Mais à étendre ainsi ses prétentions à tous les milieux qui constituent notre environnement, voire à l'organisation même de notre monde, la médecine tend à cannibaliser toutes les sphères qui sont censées les prendre en charge, en particulier la politique.
Là encore, c'est la littérature qui nous indique le chemin. Bien avant que soit publié Le Meilleur des mondes d'Aldous Huxley, qui nous dépeint une Citée identifié à un organisme, bien avant l'apparition de la « bio-politique » apparue sous la plume de Michel Foucault, Auguste Comte avait déjà créé le terme de « biocratie » pour décrire l'avenir radieux que le positivisme, une fois accompli, promettait au monde[17]. Comte n'avait pourtant sous les yeux que la biologie d'un Bichat. Il est néanmoins parvenu à penser une biologie devenue entièrement scientifique, capable de procéder à l'amélioration organique des êtres — les végétaux, les animaux puis les hommes. Elle pourrait même pousser ses avantages jusqu'aux « fonctions intérieures du cerveau qui constituent l'existence intellectuelle et morale »[18]. On sait cependant que pour Comte, la « synthèse objective » qui prétendait tout expliquer demeurait insuffisante, ce qui nécessitait de la compléter par une « synthèse subjective » dont la religion positiviste était une part essentielle.
L'hubris de normalisation
C'est la forme d'hubris la plus paradoxale qui soit, aussi la plus perverse, car elle repose sur la volonté d'endiguer a priori toutes les formes d'hubris médicale en leur imposant un cadre préétabli, fait de prescriptions et d'interdits chevauchant des limites transformées en bornes.
Dans bien des domaines, la nécessité des normes ne souffre aucune critique. En particulier, tout ce qui relève de la production de matériel médical et de médicaments doit, plus encore que pour la plupart des produits industriels, respecter des normes sanitaires extrêmement strictes. Les normes représentent alors un condensé d'expériences diverses semées d'accidents. Mais ce qui vaut pour les objets et les machines ne vaut pas nécessairement dans les domaines où la liberté et la responsabilité — donc la phronésis — doivent jouer un rôle majeur. Croire qu'il suffit de les remplacer par un système contraignant fonctionnant de manière mécanique, voire automatique, pour en endiguer les errements éventuels relève plutôt de la politique de Gribouille, qui se plongeait dans l'eau pour éviter d'être mouillé par la pluie. Ou encore du rêve de Saint-Simon qui voulait changer le gouvernement des hommes en gestion des choses. Du lit du malade, lieu symbolique de l'approche clinique, on passe alors au lit de Procuste, qui raccourcit ce qui est trop long et allonge ce qui est trop court.
Cette ambivalence des normes se révélait déjà dans le latin norma, qui désigne d'abord l'équerre — instrument de mesure à la rigidité bien connue —, puis la règle, mais dont le français a tiré aussi le terme d' « équarrissage ». On retrouve par-là l'antique conflit entre logos et nomos, Aristote plaidant pour le premier contre Platon, en prônant en matière pratique l'usage de la règle de plomb au lieu de la règle de fer.
Comme la démontré Georges Canguilhem, l'équarrissage commence en médecine quand on prétend aligner malades et bien-portants (mais malades potentiels) sur un ensemble de normes fondées sur des moyennes statistiques. De là cette hubris de normalisation qui confine parfois au terrorisme sanitaire : il « faut » avoir le « bon » taux de cholestérol, la « bonne » tension cardiaque (celle dont le consensus des experts promet qu'elle fait « gagner » tant d'années de vie…), etc. En génétique, les progrès du testing aidant, un tel schéma nous promet pour bientôt l'avenir déjà décrit dans le film Bienvenue à Gattaca. À l'inverse du cautère sur la jambe de bois, on obtiendra ainsi une langue de bois plaquée sur de la chair vive. La pathologisation généralisée ira galopant et la mécanisation de l'art médical en sera la conséquence. Il se pourrait même que l'on obtienne un délire à la Brecht : puisque les hommes résistent à la normalisation, changeons les hommes ! Ou tout au moins, ajustons-les à grands efforts de prévention, revenant par-là à l'hubris hygiéniste, pavée d'interdits en tous genres. L'homme vraiment normal sera l'homme normalisé. Mais alors il sera considéré comme un vulgaire produit, la médecine étant devenue une sorte d'industrie elle-même normalisée. Mais au nom de quoi, par qui et pour quelles fins ?
Sans doute la protocolisation de certaines thérapeutiques est-elle une bonne chose, puisqu'elle impose partout les bonnes pratiques auxquelles les malades ont droit. C'est le côté protecteur du filet que l'on jette sur une réalité humaine par trop disparate. Mais sa rigidité est aussi un obstacle à l'inventivité et à la liberté : cette fois, la comparaison doit se faire avec la coquille de l'huître, animal dont le squelette se trouve à l'extérieur pour lui servir d'armure.
On retrouve exactement le même schéma dans cette autre forme de normalisation qu'est la procéduralisation. Elle a certes sa raison d'être, tant les humains sont fragiles et faillibles. Mais l'hubris la guette aussi. Cette fois, c'est la dimension relationnelle des rapports médecin-patient qui est touchée. Redoutant les multiples bavures possibles d'une relation intersubjective bourrée d'aléas, sources d'éventuels procès, on substitue à cette dernière un dispositif formalisé, concrétisé en grille comportementale préétablie, prête à remplir par des automates. Peu importe à la limite qu'on soit soigné dans les règles de l'art, au moins on le sera dans les formes.
Dans les deux cas, on parie sur la défiance plutôt que sur la confiance, sur l'irresponsabilité plutôt que sur la responsabilité, sur le vice au lieu de la vertu. Le protocole ou la procédure en tiennent lieu, sous la forme d'une garantie extérieure, impersonnelle et neutre. Mimant le principe de l'homéopathie, l'hubris de normalisation, perçue comme remède à l'hubris, en devient la forme la plus perverse qui soit. En se dissociant des hommes, elle est devenue système. Le mécanisme y tient lieu d'humanisme. Ou encore, dans son inhumanité même, il constitue un humanisme par défaut.
L'hubris ressentimentale, négative par essence et souvent négatrice en pratique, n'est pas absente de ce tableau. On peut même la retrouver partout. Sur le mode mineur, elle fait le « mauvais malade », celui dont l'état, les analyses, les réactions et le comportement ne correspondent pas au modèle type, celui du « bon malade » qui a la tumeur type, dont les réactions sont conformes à la thérapeutique normalisée et protocolisée, et dont l'état final correspond à ce que les statistiques ont indiqué.
On la retrouve aussi dans ces formes d'eugénisme soft qui hantent les services de procréation médicalement assistée, les centres d'échographie ou les maternités. Faute de pouvoir assurer un eugénisme positif, on pratique un « kakogénisme » pour des raisons variées : tares effectivement insupportables, incertitudes conduisant à des éliminations de précaution, et ainsi de suite.
Ceci concerne également la mort des malades ou des vieillards en fin de vie. Il y a de bons et de mauvais mourants. Quels que soient leurs mérites, qui sont immenses, les unités de soins palliatifs n'échappent pas forcément à ce travers. Elles prônent une mort sereine à défaut d'être heureuse, consciente mais indolore, une mort sans angoisse ni révolte. Le tragique de la mort doit être éliminé. Mais quels que soient ces dérapages vers l'hubris de normalisation, ils ne sont rien par rapport à cette tendance au ressentiment qui saisit des médecins ou des soignants en cas d'échec curatif. La tentation est alors soit d'abandonner son malade, soit de précipiter sa fin, avec ou sans son consentement supposé éclairé. La notion de « bonne mort » est donc hérissée d'équivoques. Quelle bonne mort ? Est-elle pour le mourant, ses proches, ses héritiers, son médecin, la médecine, l'autre malade en attente de greffon disponible ? L'expérience a montré que l'hubris de l'extermination pouvait en résulter, ce qui est arrivé avec ces « anges de la mort » qu'étaient cette infirmière viennoise, en Autriche, puis celle de Mantes-la-Jolie, en France, qui ont fait passer de vie à trépas un nombre impressionnant de malades confiés à leur surveillance, qui n'étaient ni forcément mourants ni forcément demandeurs. Tout ceci motive des appels incessants à la production de lois et autres dispositifs normatifs, donc à un supplément d' « encadrement ». Mais quel code préétabli permettra d'épouser les sinuosités et les subtilités des situations de fait ?
On peut annexer à cette rubrique de l'hubris ressentimentale bon nombre de plaintes au pénal, au civil ou au tribunal administratif. Les fautes, les erreurs et les aléas existent. Mais quand il s'agit de trouver simplement un responsable, un coupable et un payeur (l'extravagance du montant des indemnités réclamées étant ici un test), bref, quelqu'un à qui on veut faire endosser une culpabilité plus ou moins consciente, on peut parler d'hubris.
Le chemin de la phronésis
Un tel tableau pourra sembler accablant. Il n'y a pourtant pas de quoi s'en émouvoir outre mesure puisqu'il ne faut qu'attester de l'importance de la médecine dans notre monde. Les médecins partagent ainsi le sort périlleux des philosophes et des théologiens qui, dans des registres différents, sont aussi capables de nous guider sur le chemin de la vérité que d'allumer des incendies ravageurs. Mais comme le signalait déjà Platon, n'est-ce pas chez ceux qui sont les plus doués et qui occupent les charges les plus élevées que l'on trouve aussi les pires perversions ? On peut en trouver confirmation dans le fait que ceux qui ont affaire aux enjeux les plus excitants sont encore plus inclinés à l'hubris que les autres. Toutes les questions qui concernent la vie, la souffrance, la mort et la sexualité occupent donc logiquement une position privilégiée.
Le problème que nous pose l'hubris ne peut donc trouver de solution qu'en recourant à la mesure, celle qui nous permettra de rester sur le fil du rasoir sans basculer du mauvais côté. Mais comment fixer la mesure ? Qui est habilité à le faire ? Les analyses précédentes montrent à tout le moins que la solution ne doit pas être cherchée dans le registre du savoir et de la compétence. Sinon, on retombe dans le piège que nous tend l'illusion consistant à croire qu'une médecine ignorante et impuissante serait par définition exempte d'hubris, alors qu'une médecine savante et efficace y serait nécessairement condamnée. À la tentation de l'hubris il faut donc opposer la phronésis.
La médecine grecque utilisait le terme de phronésis pour désigner l'exercice normal d'une fonction ou d'une faculté intellectuelle[19]. La phronésis suppose donc un état d'équilibre organique, lequel concerne le sommeil, le régime, les humeurs, etc. Plus généralement, phronein signifie penser sainement, être maître de ses esprits ou de ses sens, par opposition à paraphronein qui désigne un mode de pensée pathologique ou un délire. On peut donc voir dans la phronésis une attitude générale de l'homme, considéré dans sa vie publique comme dans sa vie privée, dans ses relations avec les autres et avec les dieux. La phronésis va donc dans le sens exactement opposé à la démesure (hubris) et à l'excès (huperbolè). On peut en conclure, accessoirement, que la traduction habituelle de phronésis par « prudence » ne restitue que très partiellement sa dimension de sagesse pratique capable de s'incarner en vertu, c'est-à-dire en manière d'être accoutumée.
La médicalité de la médecine
Pour reprendre le chemin de la phronésis en médecine, il faut d'abord retrouver celui de la médecine elle-même, une médecine que l'hubris fait sortir de ses gonds et de son champ de légitimité au point de lui faire perdre son identité. Or une médecine conforme à la phronésis n'est autre qu'une médecine respectueuse de la « médicalité », terme introduit par Viktor von Weizsäcker pour désigner ce qui constitue la médecine comme telle, autrement dit son essence. Pour la découvrir, il n'y a nul besoin de chercher midi à quatorze heures puisqu'elle nous est offerte sur un plateau par dans son intitulé même. Le terme « médecine » est en effet dérivé de la racine indo-européenne « MED », qui évoque le retour à l'ordre à partir d'un chaos. Voilà pourquoi la médecine est remédiatrice par essence, puisqu'elle est destinée à restituer une « nature » à elle-même, autant que faire se peut, pour permettre à l'homme atteint par un pâtir oblitérant d'assumer sa libre existence. C'est pourquoi il n'y a rien à redire de la définition qu'Aristote donnait de la médecine : un mixte de tékhnè et d'empéiria. Car la tékhnè, en dépit des malentendus provoqués par sa transcription latine ars et le français art, désigne un mode de connaissance qui permet de savoir en quoi consiste la maladie, de quoi le patient est malade et quels sont les moyens qu'il faut utiliser pour le soigner. L'empéiria lui ajoute la dimension de l'expérience, sans laquelle il n'y aurait pas de médecine mais seulement une sorte de science abstraite. Or il n'y a pas de science possible de l'individu, alors que « ce qu'il faut guérir, c'est l'individu »[20].
Compte tenu des immenses progrès accomplis par la médecine moderne, nous ajouterons à ce tableau que la médecine ainsi décrite est désormais accompagnée de savoirs et de techniques qui, pour une part, lui parviennent de l'extérieur, à partir de sphères non médicales, mais que la médecine a dû s'assimiler, s'intégrer, en procédant au recadrage et aux ajustements qui s'imposent, ce qui signifie qu'elle les a médicalisés. Nous ajouterons également, à propos de la dimension empirique, que la formation du médecin doit beaucoup au compagnonnage des aînés, à la fréquentation d'un maître — ce modèle vivant à imiter qu'Aristote nommait justement phronimos, autrement dit la phronésis en chair et en os.
Dès lors le tableau des préoccupations majeures de la phronésis apparaît exactement inverse de celui que nous offrait l'hubris : tout ce que cette dernière considérait comme un obstacle à surmonter et une limite insupportable à transgresser, la phronésis le tient au contraire pour une détermination à prendre en compte.
Au premier chef, c'est parce qu'elle a affaire à l'homme qui pâtit que la médecine est médecine. Son objet direct n'est pas la maladie ou l'agent pathogène, connus à l'état isolé par le biologiste, ni l'homme malade en général, pas même « le » malade, mais un individu concret, une personne unique et insubstituable, dont les troubles sont nécessairement, mais de manières inégales et diverses, liés à son existence. Ceci n'exclut nullement les groupes humains, ni les organes ou les tumeurs considérés isolément, du moment qu'ils sont insérés dans la même visée soignante. Mais telle est bien la condition qui rend la médecine phronétique, ce qui implique nécessairement une rencontre, donc une relation entre personnes humaines, directe dans la clinique, indirecte ailleurs. Mais c'est bien la rencontre de l'autre qui fonde la dimension intrinsèquement éthique de la médecine. La mesure, ici, c'est l'homme malade, devenu authentiquement « homme-mesure ».
L'objection rituelle selon laquelle ce genre de considération rognerait les ailes du progrès et restreindrait abusivement le champ d'intervention de la médecine — comme si la médecine avait vocation à se faire oiseau pour s'élever jusqu'au Ciel ! — ne résiste pas à l'examen. Il suffit en effet de comprendre la « nature » à soigner, guérir, maintenir ou accompagner médicalement comme une phusis pour sortir du corset biologique. Car la phusis désigne aussi l'essence de l'être, qui se caractérise par sa fin (télos), ce qui élargit notre notion par trop restrictive de « nature » à tout ce que l'homme a à être pour devenir ce qu'il est. Ce devenir introduit la dimension de l'histoire personnelle, laquelle prend place dans une histoire collective, une culture déterminée, ce qui donne au pâtir une couleur et un sens que le médecin doit prendre en compte, aussi bien au stade du diagnostic qu'à celui de la thérapie. On retrouve ici une autre dimension de l'éthique, bien oubliée depuis les Grecs, qui est celle de l'habitat — le monde accoutumé qui constitue proprement le lieu où l'homme déploie son existence. La langue grecque jouait en effet sur deux mots : éthos et êthos, alors que nous avons tendance à ne retenir que le premier et à tirer la morale vers la conduite individuelle. La prise en compte de l'êthos s'impose donc également à la médecine en général, et pas seulement à celle qui se préoccupe de santé publique.
La langue anglaise, plus rigoureuse que le français sur ce point, a donc raison de distinguer disease, qui désigne la maladie objectivement définie par le savoir médical, illnes, qui vise le pâtir tel qu'il est vécu, et sickness, qui renvoie à la dimension socioculturelle du mal. Il n'en résulte pas un champ d'intervention extensible à l'infini, comme le suggère la malencontreuse expression de « prise en charge globale ». Car si le patient est totalement une personne, il ne s'ensuit pas que sa personne même se réduit entièrement au patient qu'il est également. La différence entre les deux est l'espace occupé par sa liberté. Une médecine qui prendrait en charge tout l'univers de la personne retomberait dans l'hubris en se faisant totalisante et totalitaire. Alors que les maux dont souffrent les hommes sont si nombreux et divers qu'une médecine restant sagement dans son champ de légitimité a encore un espace considérable à couvrir, ce qu'elle ne parvient jamais réellement à faire, tant ses ignorances et ses impuissances restent grandes, ses moyens matériels et humains toujours insuffisants.
La phronésis dans la pratique
Mais le concret de la médecine, c'est aussi le lieu et le temps, dont on a vu à quel point ils répugnaient à l'hubris. Alors que pour la phronésis, ils font l'objet du plus profond respect. Le lieu le plus caractéristique de l'art médical n'est pas le laboratoire, où la temporalité se résout dans un espace abstrait, où tout est réversible et substituable, mais le lit du malade, où le temps est un devenir vécu, avec tout ce que cela implique d'incertitude et de potentialités antagonistes. C'est là que le savoir et l'action du médecin s'écartent le plus du savoir scientifique et de l'opérer technique ordinaires.
Chacun sait que les résultats les plus probants obtenus in vitro ne sont jamais transposables tels quels in vivo. Ce qu'on sait, même de source sûre, statistiques à l'appui, ne fait pas forcément bon ménage avec la singularité concrète du patient. À la limite, ce sont les forces de vie de ce dernier qui tranchent de tout. Mais en attendant, il faut prendre une décision. Or il y a un abîme entre les conclusions auxquelles conduit le savoir et l'acte par lequel se prend une décision, qui relève avant tout de la liberté.
Bien entendu, mieux vaut détenir en pareil cas le savoir le plus probant associé à l'expérience la plus riche. Mais quand ils ne sont pas au rendez-vous, il faut quand même décider, d'autant que ne pas décider c'est encore décider. Sur ce point, c'est Descartes qui se révèle le penseur de la décision le plus pointu qui soit. Comme il l'explique dans un passage de la troisième partie du Discours de la méthode, il suppose un voyageur perdu dans la forêt, ignorant totalement l'endroit où il se trouve et quel chemin il doit prendre pour se tirer d'affaire. Dans ce contexte de non-savoir intégral, il doit prendre la décision de marcher tout droit et s'y tenir avec résolution. Ce que lui dit sa raison n'est pas nul : que la droite est par définition le chemin le plus court entre deux points et que tout repentir ferait courir le risque d'allonger le chemin, voire de tourner en rond. Néanmoins c'est bien la volonté qui prime.
En médecine, quand il faut décider au beau milieu d'un océan d'incertitudes, on peut en venir au pari pur et simple (ce « pari sur la vie » couramment effectué en réanimation). Il y a là un côté pascalien qui relève pourtant bel et bien de la phronésis, autrement cela voudrait dire que le médecin se met hors jeu. Mais il y a aussi de la phronésis à admettre corrélativement une sorte de devoir de rétractation, lorsqu'il s'avère après coup que l'on a franchi une ligne rouge qu'il n'était pas possible de percevoir au moment de la décision. Il ne s'agit pas d'un conflit de devoirs, comme dans les tragédies classiques, mais d'un devoir s'opposant à un autre devoir — une sorte de contre-devoir, si l'on peut dire.
Mais la comparaison entre l'ordre du savoir et celui de la décision est encore bien trop abstrait. En médecine, toute décision implique l'action. C'est là qu'éclate la différence entre l'agir médical et l'acte technique ordinaire (l'écart étant moindre en chirurgie, mais pas nul pour autant). D'abord parce que l'acte technique n'existe que s'il est effectué, tandis qu'en médecine, s'abstenir d'agir c'est encore agir (d'où l'impératif hippocratique « primum non nocere », qui caractérise l'abstention comme une forme d'action). Ensuite parce que l'opérer médical, même accompli dans les règles de l'art, concerne essentiellement les moyens employés sans que ces derniers entraînent nécessairement le résultat escompté. La raison en est que l'on opère sur du vivant, et même de l'existant, et que leur spontanéité immanente, qui échappe au médecin, est partie prenante de l'opération. Enfin, il y a tous ces éléments (psychologiques, sociaux, moraux, religieux, etc.) qui environnent l'intervention du médecin et pèsent sur elle de manière variée. La phronésis devient ici une sorte de maître d'œuvre, sommée de prendre en compte tous ces facteurs disparates, de les peser au trébuchet et d'en effectuer la synthèse.
On voit aussi par-là que la temporalité constitue une composante essentielle de la décision et de l'action. La question « que faire ? » est donc constamment liée à la question « quand le faire ? », qui se rassemblent dans un « comment faire ? » plus général. Pour en rendre compte, les Grecs avaient même inventé la notion de kaïros, qui signifie « le bon moment » ou « le moment opportun ». Ils le représentaient sous la figure d'un homme nu et chauve — à l'exception d'une touffe de cheveux sur la nuque —, qui courait très vite, mais qu'il fallait attraper par sa queue de cheval au moment où il passait devant nous. En clair : avant il est trop tôt, après il est trop tard.
La volonté du médecin n'est certes pas seule en cause. En effet, il est hautement souhaitable que celle-ci soit associée à la volonté de l'intéressé, mais on retomberait dans la même illusion en croyant que le savoir à lui seul peut mouvoir la volonté et, de plus, l'orienter dans la direction la meilleure. C'est même un préjugé hérité des Lumières de penser qu'il suffit que le patient soit « éclairé » pour que sa volonté opte ipso facto pour la bonne décision. On peut fort bien ne pas vouloir ce que l'on veut, aussi vouloir ne pas guérir, ou encore ne pas vouloir du tout. Autant d'effets du « serf arbitre », dirait Luther. Ou encore, comme le précise Viktor von Weizsäcker, conséquence du décalage entre le registre de la nécessité, dans lequel se situe la science, et celui de la possibilité, où se maintient le malade. Ce que confirment les spécialistes de soins palliatifs avec ces malades en fin de vie qui savent qu'ils vont mourir mais qui ne le croient pas.
Autant avouer que la phronésis est la vertu première du médecin mais pas celle du patient. Mais à dire vrai, ce n'est qu'une différence de plus dans l'asymétrie de leurs relations. Prétendre le contraire relève de l'imposture ou de la fiction. Or contrairement à ce que l'on prétend trop souvent, cette asymétrie ne se réduit pas à la confrontation entre l'homme qui sait et le malade qui ignore. L'internet aidant, ce dernier parvient d'ailleurs de plus en plus à en remontrer à son médecin sur ce terrain-là. Au mieux, ce type de savoir livresque et abstrait permettra de compenser d'éventuelles négligences ou ignorances du médecin, ou d'anticiper l'utilisation de remèdes salvateurs, comme c'est arrivé pour le sida. Mais le malade instruit, aussi instruit peut-être que le médecin lui-même, restera aussi malade qu'auparavant, à supposer même qu'il ne soit pas accablé par un savoir lui peignant sa destinée en noir. Car entre le registre cognitif et celui de l'existence, il y a un abîme. Or à ce niveau-là, la relation médecin-malade est celle que décrit Levinas : l'homme debout et en bonne santé fait face à l'homme couché, nu, démuni et menacé. Le temps du premier est celui de l'homme qui passe de son travail à ses proches sans oublier ses distractions, le temps du second est celui de l'angoisse, de l'attente, du rituel de l'hôpital, du décompte à rebours, à l'issue incertaine. Le médecin vit son métier au sein d'une libre destinée ouverte sur l'avenir, et même s'il est durement confronté à la mort, c'est celle d'un autre et non la sienne. Tandis que le malade brutalement redevenu mortel par le fait de sa pathologie, même bénigne, se voit enfermé dans un destin dans les lois lui échappent.
Dans ces conditions, rien n'est fait pour alléger les exigences de la phronésis du côté du médecin. Par-delà l'obligation éthique de répondre à l'appel du « visage » du malade, si bien décrite par Levinas, il est sommé de trouver la juste mesure en toutes choses. L'information ? Il doit l'adapter au cas présent, ne jamais dépasser la dose de vérité que le malade est capable de supporter, car elle est le plus sûr moyen d'oblitérer sa liberté. Il doit savoir que tout message énoncé sur le mode cognitif est entendu par le malade sur le mode performatif, ce qui signifie qu'il agit en se proférant. Il doit savoir que dans son attitude même, il peut produire un effet placebo ou nocebo. Les soins dispensés ? Ajustés au mieux des indications et des moyens disponibles, leur juste mesure ne s'arrête pas aux effets curatifs espérés. Quand ceux-ci ne sont pas au rendez-vous, il reste encore beaucoup d'eau à courir pour la phronésis, alors que l'hubris thérapeutique frustrée, source de ressentiment, guette le médecin au tournant. C'est le temps du continuing care, de la lutte contre la douleur, de l'accompagnement, toujours mesurés au plus juste, car l'excès et le défaut sont possibles jusqu'au dernier instant.
C'est à ce même Descartes qui s'est égaré un certain temps dans les ornières de l'hubris — et nous avec lui — que nous laisserons le dernier mot : « au lieu de trouver les moyens de conserver la vie, écrit-il à Chanut, j'en ai trouvé un autre, bien plus aisé et plus sûr, qui est de ne pas craindre la mort »[21].
Faire son deuil d'une immortalité obtenue par voie technoscientifique, cela revient en effet à toucher le cœur de cible de l'hubris. Inversement, se reconnaître mortel une bonne fois pour toutes et cesser de désirer l'immortalité, c'est reprendre le chemin infiniment plus modeste, mais tellement plus raisonnable et rationnel, au bout du compte pleinement humain, de la phronésis.
Notes
[1]. Platon, Lois, 627 a, 885 b, 927 d, etc.
[2]. Antoine Senanque, Blouse, Paris, Grasset, 2004.
[3]. Francis Bacon, La Nouvelle Atlantide, tr. fr., Flammarion « GF », p. 119. Cette formule, enchâssée comme un diamant au milieu des brillants de l'utopie, est mise dans la bouche du « Père » qui dirige la « Maison de Salomon » — esquisse de notre CNRS et de notre INSERM.
[4]. Idem., pp. 133-134.
[5]. La fiction est présentée en toutes lettres par Descartes au début de son Traité de l'homme : « Je suppose que le corps n'est autre chose qu'une statue ou une machine de terre, que Dieu forme tout exprès, pour la rendre la plus semblable à nous qu'il est possible » (Paris, O.C., Pléiade, p. 807).
[6]. Le livre le plus révélateur du caractère prophétique de Marie Shelley est celui de Monette Vacquin, Frankenstein ou les délires de la raison, Paris, François Bourin, 1989.
[7]. Goethe, Faust II, Acte II, Théâtre complet, Paris, Pléiade, pp. 1144-1146.
[8]. Bernard Debré, La grande transgression, Paris, Michel Lafon, 2000.
[9]. Henri Atlan, L'utérus artificiel, Paris, Seuil, 2005.
[10]. Heidegger, « Dépassement de la métaphysique », in Essais et conférences, Gallimard « Tel », p. 92.
[11]. Heidegger, « La question de la technique », in Essais et conférences, Paris, Gallimard « Tel », p. 47.
[12]. Opération réalisée aux Etats-Unis à la Mayo Clinic, entre 1960 et 1993, sur 639 femmes âgées de 20 à 75 ans. On a obtenu une diminution de 90% de la prévalence du cancer du sein. Le détail des statistiques est cependant nettement moins impressionnant, surtout si l'on met en regard le fait que l'ablation la plus efficace, pour les seins, est « radicale » (la glande et ses prolongements jusqu'au sternum et à l'abdomen). On « gagnerait » en moyenne 3 à 5 ans de vie. Un certain nombre de femmes ont toutefois été mutilées pour rien. Et l'on a appris depuis que le cancer pouvait changer de cible…
[13]. Tristram Engelhardt, The Foundations of Bioethics, New York, Oxford University Press, 1986, p. 377 (souligné par moi). Cette hubris est sévèrement critiquée dans un autre ouvrage, d'inspiration néoconservatrice cette fois, The Future is now, ed. W. Kristoll & E. Cohen, Lanham, Rowman & Littlefield Publishers, 2002.
[14]. Idem, p. 376.
[15]. Cf., entre autres, Francis Fukuyama, Our Posthuman Future, trad. fr. La fin de l'homme, Paris, La Table Ronde, 2002.
[16] . Méditations métaphysiques, Paris, Vrin, éd. bilingue, pp. 52 et 48.
[17]. Auguste Comte, Système de politique positive, t. 1, Paris, Mathias, 1851, p. 661.
[18]. Idem., p. 669 ; cf. aussi t. 1, pp. 614, 661, 701 ; t. 4, p. 271, etc.
[19]. Cf. Pierre Aubenque, La prudence chez Aristote, PUF « Quadrige », p. 159 sq.
[20]. Aristote, Métaphysique, A, 1, 981 a 5-30, Paris, Vrin, 1966.
[21]. Descartes, Lettre à Chanut, 15 juin 1646. |
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| Conférence prononcée le 7/4/2005 | | Colloque «Pratiques soignantes, éthique et sociétés : impasses, alternatives et aspects interculturels», organisé sur l’initiative du PPF RISES de l’Université Lyon 3 en collaboration avec l’Université Lyon 1 et les Hospices Civils de Lyon, avec la participation de l’Université de Marne La Vallée. |
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