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Textes de conférences disponibles
L'OMS la dimension culturelle de la santé et les droits de l'homme
Claudine Brelet
Docteur en sciences sociales, ancien membre du personnel de l'OMS, lauréate de l'Académie française, Paris
Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Thierry Coffinet
Maison de la santé publique et du Développement social, Gabon
Les trois tempêtes
François Dagognet
Professeur émérite de Philosophie – Université Paris I Panthéon-Sorbonne
Les biotechnologies en médecine
Claude Debru
Professeur de Philosophie des sciences, Ecole Normale Supérieure, Paris
Les défis actuels du droit médical face à l’éthique
Francine Demichel
Professeur, agrégée des Facultés de droit, Université de Paris 8, France
La médecine entre «hubris» et «phronésis»
Dominique Folscheid
Professeur de philosophie, Université de Marne-la-Vallée, France
Diseases of modernity and biomedical moralities
Anastasia Karakasidou
Department of Anthropology, Wellesley College, Massachusetts, USA
Les méthodes prophylactiques et les pratiques soignantes des maladies d'ordre gynécologique (sans recours aux médicaments) chez les jeunes filles de la société moderne
Tatyana Kovalenko
Université de Volgograd, Russie
Des espaces de réflexion éthique : pour quoi faire ?
Pierre Le Coz
Maître de conférence en philosophie, Faculté de Médecine de Marseille, Membre du Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE), Membre de l’Agence nationale de la biomédecine (ABM), Docteur en science de la Vie et de la Santé, Directeur de Rédaction de la revue d’Ethique « Forum » de l’Espace Ethique Méditerranéen de Marseille
Expérience de terrain. Confrontation inter et transculturelle : France - Togo - Guinée Conakry - Gabon
Gontran Pierre Marie Maka
Médecin, Cabinet médical ANYAMBYE AKEWA, Libreville, Gabon
Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Gervais Mbita Truffault
Médecin, Consultant Coordinateur de la Maison de la Santé Publique et du Développement Social / Projet de Santé Publique Urbaine - Libreville
Le Brésil - le Programme de Santé de la Famille: pratiques et enjeux
Maria Guadalupe Medina
Médecin, Salvador de Bahia, Brésil
Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Abdeljalil Moulay
Médecin, Rabat, Maroc
Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Khireddine Mourad
Université El Cadi Ayad, Marrakech, Maroc
La santé comme authenticité
Patrick Paul
Professeur associé H.D.R en Sciences de l'éducation, Université François Rabelais, Tours
Le moment est venu d'être modeste
Philippe Pignarre
Éditeur des Empêcheurs de penser en rond, Paris
Diversité culturelle et médecine traditionnelle à Madagascar : Impasses et opportunités
Philippe Rasoanaivo
Institut Malgache de Recherches Appliquées, Antananarivo, Madagascar
Ethique médicale interculturelle
Didier Sicard
Président du Comité Consultatif National d'Ethique, Paris, France
LES NOUVEAUX DÉFIS ÉPISTÉMOLOGIQUES DE LA MÉDECINE
Les biotechnologies en médecine
Claude Debru
Professeur de Philosophie des sciences, Ecole Normale Supérieure, Paris

On peut définir l'orientation biotechnologique en médecine comme la correction de caractéristiques pathologiques au niveau cellulaire ou génétique. Cette définition est un peu restrictive, ce qui n'est pas nécessairement un mal. Je traiterai donc de certaines recherches et applications biotechnologiques en médecine, et non des technologies médicales en général. J'en traiterai selon les trois aspects scientifique, philosophique et éthique. Chacun sait à quel point, en matière médicale, c'est-à-dire sur un terrain qui reste expérimental et où le risque de l'inconnu, de l'échec ou de l'erreur est permanent, les divers aspects scientifiques et philosophiques sont liés. On peut ajouter que, comme l'a souvent remarqué Monsieur Jean Bernard, de nouvelles techniques peuvent faire disparaître les questions éthiques liées à d'autres techniques antérieures et moins évoluées. Tout se passe comme si le vivant offrait par ses modes particuliers de structuration et de fonctionnement un grand nombre de possibilités différentes d'agir sur lui, ce qui fait qu'une technique nouvelle ou modifiée peut se présenter comme une alternative aux inconvénients d'une technique antérieure. C'est effectivement ce que l'on observe d'une manière assez fréquente – si bien qu'un vrai sujet (le vrai sujet pour celui qui traite des biotechnologies en médecine) est l'évaluation comparée de techniques en évolution rapide.

Parlant de thérapies géniques et cellulaires, je serai amené à dire quelques mots sur les techniques de clonage, thérapeutique et reproductif. Les discussions sur le clonage reproductif présentent un caractère assez frappant. Il y a quelque temps, on mettait l'accent sur la faisabilité, ce qui avait pour conséquence de nourrir toutes les peurs et toutes les réserves qui ont été exprimées, parfois dans les termes les plus extrêmes. Le clonage reproductif a été conçu dans ses débuts comme un outil d'étude de la différenciation cellulaire, à savoir d'étude de la capacité de noyaux cellulaires appartenant à des cellules plus ou moins différenciées de se dédifférencier et de se « reprogrammer » (en quelque sorte, de remettre l'horloge à zéro) dans un contexte cellulaire, cytoplasmique différent du leur propre. Le fait que le clonage reproductif ait pu être réalisé y compris chez les mammifères, et jusqu'à un certain point chez l'homme, tendait à accréditer l'idée qu'une telle re-programmation est effectivement réalisée, malgré un taux important d'échecs et les nombreuses anomalies qui frappaient les organismes ainsi créés. Il est patent aujourd'hui que le ton adopté par des chercheurs du domaine est différent de ce qu'il était encore récemment. Des auteurs ont dressé la liste des anomalies observées chez les organismes obtenus par clonage reproductif, ont mis l'accent sur les défauts de leur re-programmation qui empêchent le noyau qui va être cloné de retourner intégralement à l'état moléculaire qui permet l'expression normale et intégrale des gènes du développement. Cette re-programmation s'effectue par l'action de la cellule réceptrice et de son cytoplasme, qui active les gènes du développement embryologique et inactivent les autres gènes. Cette re-programmation n'est pas parfaite. A cet égard, on observe de grandes différences selon que le noyau est prélevé sur des cellules somatiques ou sur des cellules souches embryonnaires, le taux de réussite étant bien meilleur dans ce dernier cas. Pourtant, des anomalies subtiles semblent être présentes même dans les phénotypes d'organismes clonés à partir de cellules souches embryonnaires. On observe donc que le clonage reproductif, dont on connaît mieux les mécanismes et les résultats, suscite non seulement des objections éthiques, mais tout autant des objections touchant la qualité et la viabilité de ce qui est produit de la sorte. Ceux qui ne sont pas très sensibles aux objections éthiques (crime contre l'espèce humaine etc…) faites à l'encontre du clonage reproductif le sont certainement plus aux objections fondées sur la viabilité des créations qui en résultent.

L'idée d'expérimenter sur le clonage à d'autres fins que reproductives, et d'abord à des fins thérapeutiques, était présente depuis longtemps. Un essai de clonage thérapeutique a été effectué chez la souris en 2002 par Rudolf Jaenisch. Cette tentative avait lieu après les thérapies géniques effectuées sur de jeunes enfants porteurs de déficits immunitaires par Alain Fischer et Marina Cavazzana-Calvo en 2000 à l'Hôpital Necker à Paris. Que faisaient Fischer et Cavazzana-Calvo ? Ils clonaient le gène (procédure de multiplication) manquant chez ces malades, l'introduisaient dans un vecteur rétroviral, infectaient par ce rétrovirus des précurseurs de lymphocytes de la moelle osseuse prélevés chez ces patients, et réimplantaient les lymphocytes traités, ainsi corrigés, dans le sang. La conséquence était que les populations de lymphocytes redevenaient normales. Un effet secondaire observé était l'apparition de leucémies chez certains des enfants, leucémies qui ont été traitées et guéries. Ces leucémies étaient dues au fait que le gène était parfois inséré (à l'aveugle, il faut bien l'avouer) en des lieux incorrects et pouvait déclencher un processus tumoral par activation d'oncogènes proches. A la suite de ces difficultés, les essais de thérapie génique chez l'homme ont été suspendus. Ils ont été à nouveau autorisés en juin 2004, avec une limite inférieure d'âge pour les enfants traités (les plus jeunes sont plus sensibles et donc exclus).

Ces difficultés des thérapies géniques menées à l'aide de vecteurs rétroviraux ont suscité des recherches pour les contourner – en particulier par le clonage à visée thérapeutique à partir des noyaux prélevés sur des cellules de l'individu lui-même. Le premier clonage thérapeutique a été effectué chez la souris immunodéficiente (présentant un syndrome analogue à celui des enfants de Necker) par Rudolf Jaenisch en 2002. Ce chercheur prélève une cellule de peau de la souris malade (homozygote pour le gène muté), la met en culture, ce qui produit des fibroblastes dont le noyau est transféré dans des ovocytes fécondés et préalablement énucléés. Le développement est poursuivi jusqu'au stade blastocyste, les cellules de la masse interne du blastocyste sont prélevées et mises en culture. On est donc en présence d'une culture de cellules souches embryonnaires mutées. On traite les cellules par recombinaison homologue qui permet de substituer d'une manière précise un gène normal au gène muté. On fait différencier ces cellules en cellules souches hématopoïétiques, et on les injecte dans le sang de la souris malade. L'immunodéficience est corrigée. Il s'agit donc d'une technique de clonage astucieusement combinée à une technique de recombinaison génétique, d'une sorte de superbricolage qui a l'avantage de contourner les difficultés liées à l'utilisation de rétrovirus. La question de l'application et de la légitimité de cette technique de clonage thérapeutique chez l'homme s'est donc posée. L'idée de fabriquer à des fins thérapeutiques des embryons humains jusqu'au stade blastocyste par clonage a prêté à des discussions sans doute influencées par celles qui ont eu lieu sur le clonage reproductif. La hantise de l'instrumentalisation a été la plus forte dans certains pays dont le nôtre et chez nos voisins allemands. Cependant, pour préserver les droits de la recherche, la loi de bio-éthique votée en août 2004 a permis l'utilisation à des fins de recherche de cellules souches embryonnaires humaines prélevées sur des embryons surnuméraires. Cette conciliation est-elle suffisante ? Ce n'est pas sûr et l'avenir le dira.

La faisabilité du clonage thérapeutique et son intérêt avaient frappé Jaenisch et ses collègues. L'idée était (et est restée) de préparer par transfert nucléaire des lignées de cellules souches embryonnaires utilisables pour réparer divers types de tissus, cardiaque, endocrinien, nerveux, sanguin etc…, par une sorte d'autogreffe. La possibilité de diriger dans le sens désiré la différenciation de ces cellules souches à l'aide de différents facteurs de différenciation et de croissance est un fait avéré. La limitation de cette technique de clonage thérapeutique réside dans le problème non résolu, apparemment, des défauts de re-programmation inhérents à la technique de transfert nucléaire. Même s'il ne s'agit pas de produire un individu adulte aussi normal que possible, mais seulement des lignées cellulaires différenciées ou différenciables, la possibilité que de telles lignées comportent des défauts de re-programmation ne peut être exclue – défauts de re-programmation et donc dysrégulation de gènes. Y a-t-il alors des alternatives au clonage thérapeutique ? Est-il possible d'utiliser (et de transdifférencier) des cellules souches présentes dans l'organisme adulte – ce qui permettrait d'éviter les défauts du clonage thérapeutique ? Cette question semble aujourd'hui être une question ouverte. On discute de la faisabilité de cette technique, on discute aussi de la faisabilité de la transformation de cellules somatiques adultes, différenciées, en cellules souches embryonnaires. J'insiste sur ces faits, qui confirment ce que Monsieur Jean Bernard a fréquemment remarqué. Une nouvelle technique peut très bien se présenter, qui ne souffre pas les mêmes inconvénients sur le plan de l'éthique que les techniques précédemment envisagées. Cela est la conséquence de l'extrême plasticité – et stabilité – du mode d'organisation cellulaire des êtres vivants. Une question qui est donc à l'ordre du jour, si j'ai bien compris, d'ores et déjà ou à plus ou moins brève échéance, est de savoir si l'on ne pourrait pas éviter, court-circuiter en quelque sorte, l'étape du clonage dans les thérapies cellulaires que l'on envisage de développer actuellement. Si l'on peut manipuler in vitro les propriétés de différenciation cellulaire, alors de ce fait l'étape du clonage devient peut-être superflue. Mais cela reste bien sûr à démontrer. Il est donc clair que peu à peu se découvrent et sont explorés des possibles multiples. Il serait à cet égard je crois assez contre-productif d'adopter une attitude rigide et purement inhibitrice et d'empêcher la recherche de se développer – tant est vaste le potentiel d'applications cliniques. – recherche qui a précisément pour but d'identifier les bonnes techniques. Ce qu'il y a ici de fascinant d'un point de vue épistémologique, est précisément la multiplicité des possibles que l'on peut explorer.

En mars 2004, des chercheurs coréens, de l'université de Séoul, ont fait sensation en produisant la première lignée de cellules souches embryonnaires issues d'un embryon humain cloné. L'embryon était amené au stade blastocyste, ce qui était un progrès par rapport aux tentatives précédentes. Les auteurs obtenaient trente embryons sur deux cent quarante deux oocytes utilisés. Une lignée de cellules souches embryonnaires a été constituée. Elle s'est bien avérée pluripotente, comme les auteurs l'ont constaté en laissant se développer in vitro (ou aussi en injectant chez la souris) cette lignée et en créant ainsi des amas cellulaires comportant divers types de cellules en voie de différenciation. De tels résultats sont un encouragement important à avancer dans la voie du clonage thérapeutique – mais sans doute sont-ils à prendre, comme on dit, avec « précaution ». Le potentiel du clonage thérapeutique est actuellement en cours d'évaluation. On entend souvent des commentaires qui mettent plus l'accent sur les difficultés que sur les promesses. Pourtant des essais cliniques semblent se poursuivre concernant l'utilisation de cellules souches – par exemple pour le traitement de la maladie de Parkinson. Le scepticisme (sinon même parfois une certaine dérision) ne sont guère de mise en ces matières. On a le droit – le devoir, même – de s'interroger, on n'a pas le droit – épistémologiquement parlant – de présumer l'échec. L'attitude négative est en réalité une véritable maladie de l'âme, individuellement et socialement destructrice. Il est clair en tout cas que les travaux sur la différenciation cellulaire ouvrent un monde nouveau encore peu connu et que le potentiel de ces recherches est considérable pour la santé humaine. Il est inévitable que la biologie cellulaire et moléculaire d‘aujourd'hui aboutisse à de nouvelles révolutions médicales concernant le traitement de maladies dégénératives et peut-être d'autres maladies.

A cet égard, la philosophie peut jouer un rôle prospectif (comme le remarquait Anne Fagot-Largeault récemment), et pas seulement un rôle inhibiteur. On bute sur deux problèmes, on ne cesse de buter sur eux : la définition de l'être humain, ou plutôt l'autodéfinition de l'être humain comme l'a souligné Habermas avec force (mais il ne connaît pas la biologie) ; la diversité culturelle, qui fait que ce qui est prohibé ici se fait ailleurs, où il y a moins de résistances, ou de tabous. Mais ce que j'ai surtout voulu dire, c'est que la multiplicité des possibilités, des options techniques offertes par la biologie moléculaire et cellulaire d'aujourd'hui, la postgénomique, est telle que peuvent se présenter des solutions universalisables, des solutions porteuses d'une plus grande universalité éthique. A l'époque d'Asilomar (1973-1975) la technologie de l'ADN recombinant emplissait de terreur certains biologistes, et non des moindres. D'autres étaient plus confiants. Quelques années plus tard, l'insuline humaine recombinante produite par la bactérie Escherichia coli permettait de traiter des millions de diabétiques. Autre succès, plus récent, des biotechnologies médicales, les anticorps monoclonaux obtenus par des méthodes de recombinaison et de clonage de gènes sont de plus en plus largement utilisés, avec de réels succès en raison de la spécificité de ces méthodes, dans la thérapeutique de certains cancers : ces drogues ne modifient pas la durée de survie, mais améliorent considérablement la qualité de la survie. Le progrès très réel dû à la biotechnologie en la matière tient au fait que ces anticorps produits en quantité par des souris peuvent être « humanisés » par recombinaison génétique, c'est-à-dire devenir des molécules chimères, mi-murines, mi-humaines, procédure qui permet d'éviter des réactions immunitaires. Les biotechnologies sont donc porteuses, une nouvelle fois, d'un réel progrès. En outre, elles sont universalisables. Il semble que, sur le plan philosophique, l'universalisation aille avec l'artificialisation. Autrement dit, plus on irait vers des systèmes artificiels, plus on irait vers l'universel. En 1970, François Jacob avait remarqué – et c'était prophétique : on n'interroge plus la vie aujourd'hui dans les laboratoires. Une autre prophétie due à Jacob est l'idée du bricolage évolutif, qui forme en réalité la base du bricolage biotechnologique. La question qui apparaît n'est plus celle du statut de l'embryon, mais plutôt celle de savoir si l'on pourrait se passer de l'embryon dans les thérapies cellulaires. Il paraît assez clair que nous allons vers toujours plus d'artificialisation et que cela a des conséquences sur le plan philosophique et éthique qui ne sont pas nécessairement malheureuses.

L'universalisme éthique dont sont porteurs ces systèmes artificiels doit donc être bien compris. Ce sont certes les souris qui fabriquent les anticorps monoclonaux, ou les blastocystes qui produisent les cellules souches embryonnaires, mais là encore l'artificialisation complète est à l'ordre du jour. L'artificialisation ne signifie nullement l'uniformité. Elle conserve la spécificité, l'individuation des choses biologiques. Mais sur le plan éthique, si elle est réalisée, si l'on va jusqu'au bout de ce chemin, elle ne suscitera vraisemblablement pas les mêmes objections que les diverses formes de clonage – et on n'assistera vraisemblablement pas aux divergences culturelles profondes, liées aux religions et aux idéologies, qui divisent des sociétés ou des nations pourtant très proches par ailleurs. Peut-on rêver d'un consensus éthique sur le plan européen ? Certains y travaillent déjà. J'ai été très frappé par ce qu'a dit le professeur Jean-Louis Touraine : la bio-éthique est encore dans l'enfance. Je me permets de lui emprunter cette conclusion en hommage à la médecine faite à Lyon et à sa proximité avec la philosophie qui est également une tradition ici bien établie.
Conférence prononcée le 8/4/2005
Colloque «Pratiques soignantes, éthique et sociétés : impasses, alternatives et aspects interculturels», organisé sur l’initiative du PPF RISES de l’Université Lyon 3 en collaboration avec l’Université Lyon 1 et les Hospices Civils de Lyon, avec la participation de l’Université de Marne La Vallée.