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Docteur en sciences sociales, ancien membre du personnel de l'OMS, lauréate de l'Académie française, Paris
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Les défis actuels du droit médical face à l’éthique
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Des espaces de réflexion éthique : pour quoi faire ?
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Maître de conférence en philosophie, Faculté de Médecine de Marseille, Membre du Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE), Membre de l’Agence nationale de la biomédecine (ABM), Docteur en science de la Vie et de la Santé, Directeur de Rédaction de la revue d’Ethique « Forum » de l’Espace Ethique Méditerranéen de Marseille
Expérience de terrain. Confrontation inter et transculturelle : France - Togo - Guinée Conakry - Gabon
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Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Abdeljalil Moulay
Médecin, Rabat, Maroc
Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Khireddine Mourad
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La santé comme authenticité
Patrick Paul
Professeur associé H.D.R en Sciences de l'éducation, Université François Rabelais, Tours
Le moment est venu d'être modeste
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Ethique médicale interculturelle
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EXPÉRIENCE DE TERRAIN ET DE MÉDECINE COMMUNAUTAIRE
Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Abdeljalil Moulay
Médecin, Rabat, Maroc
Khireddine Mourad
Université El Cadi Ayad, Marrakech, Maroc


Remerciements

Nous tenons à remercier chaleureusement Messieurs les Professeurs Hassan ISMAILI, Abdelwahab JAAFAR, Mustapha MAHFOUD et Abdelhamid MIRI qui n'ont pas hésité à mettre à notre disposition leur banque de photographies. Nous remercions également M. LOUZI Hicham qui a aimablement mis à notre service son savoir-faire en informatique.


Il est certain que les approches ethnologiques, anthropologiques et sociologiques en matière de médecine traditionnelle sont loin d'avoir épuisé les motivations profondes qui maintiennent cette pratique encore en vie non seulement dans les sociétés les plus reculées, mais également dans celles où cette pratique « archaïque » eût dû disparaître depuis bien longtemps. Il est vrai que ces disciplines rattachent la médecine traditionnelle au magico-religieux, à la pensée pré-rationnelle ou, dans le meilleur des cas, à l'ignorance des sociétés qui font usage de cette forme de thérapie, mais la compréhension et l'explication de ce phénomène n'ont pas pour autant aidé à le combattre, ni à le discréditer.
Le Maroc, comme beaucoup de pays d'Afrique est engagé dans la voie de la modernisation qui, intense dans certaines régions, reste très lente, voire à peine amorcée dans d'autres. L'inégalité de ces rythmes s'accentue davantage à mesure que l'on s'éloigne des centres urbains à vocation administrative ou économique. Plus encore, à l'intérieur d'un centre urbain, cette inégalité apparaît lorsque l'on passe d'un quartier à un autre. Il en résulte que si, par exemple, l'accès à la santé est en principe ouvert à toute la population marocaine et plus encore aux indigents[1] auxquels l'État accorde la gratuité des soins dans les dispensaires, les infrastructures et les unités de soins sont loin de couvrir tout le territoire.
Par ailleurs, et là nous rencontrons un paradoxe, Casablanca, par exemple, où il existe tout de même des centres hospitaliers, des cliniques, des dispensaires et une pléthore de médecins, souffre pourtant d'une infrastructure insuffisante pour apporter assistance et donner des soins à l'ensemble de la population. Aussi ne voit-on bénéficier de cette infrastructure que la classe aisée qui peut se payer des soins qualifiés et adaptés.


L'intervention du rebouteux
Dès lors, on peut comprendre la place du tradipraticien qui s'inscrit fortement dans sa tribu, dans son village, dans le quartier de la périphérie. D'autant qu'il partage avec sa communauté la même histoire, les mêmes conditions de vie et, plus encore, les mêmes symboles. Si elle est nomade, il l'accompagne dans ses itinéraires ; si elle est isolée, il est là pour apporter les soins aux accidentés. Et, bien que le tradipraticien participe de l'étrange[2], il n'est pas, pour autant, un étranger.

Le rebouteux répond donc à une nécessité de tous les instants. Jeune ou vieux, plus souvent un homme qu'une femme, illettré ou, cas rares, ayant reçu un enseignement coranique, voire un enseignement moderne qui l'a conduit jusqu'à un diplôme ; il tient son savoir-faire soit de son père qui l'a hérité de ses aïeux, soit d'un maître dont il a reçu la formation, soit c'est un don qu'il se découvre à un âge tardif[3].


Lieu de travail
Le rebouteux travaille chez lui, mais il lui arrive de se rendre chez son patient lorsque celui-ci est dans l'incapacité de se déplacer. Cependant, dans les deux cas, Il n'y a pas de rupture spatiale, ni culturelle, ni symbolique. Chez l'un où chez l'autre, c'est dans une ambiance familière pour le malade que les soins sont pratiqués.
Ces trois volets de son statut – si l'on peut dire – légitiment sa présence et, dans le même temps, le déchargent d'une certaine culpabilité en cas d'échec partiel ou total des soins pratiqués sur le malade. Pour le cas où le rebouteux cause des complications, le malade n'engagera pas de procès contre lui et affirmera : « C'est de ma faute, c'est moi qui suis parti chez lui ». Attitude qu'il n'adopterait pas si les complications étaient causées par un médecin[4]. Cependant, il arrive qu'une sourde culpabilité travaille la conscience des parents si leur enfant a été victime d'un traitement inadapté appliqué par le rebouteux. Malheureusement, cette culpabilité ne conduit pas les parents à dénoncer le rebouteux et participe du silence qui est fait autour de la responsabilité légale du tradipraticien.


Le champ d'activités du rebouteux
Les recherches[5] qui ont eu pour objet la médecine traditionnelle en traumatologie, bien que très pauvres en nombre, se répartissent toutefois sur plusieurs régions du Maroc ce qui, d'une certaine manière, permet de se faire une idée plus qu'approximative pour l'ensemble du territoire, des catégories des rebouteux. Elles en révèlent au moins deux : d'une part, les rebouteux qui restreignent leur pratique aux affections traumatiques de l'appareil locomoteur (entorses, luxations, fractures des membres, du rachis, du crâne) et, d'autre part, ceux qui l'étendent aux maladies rhumatismales, neurologiques (sciatique) ou digestives…
Les patients sont accueillis dans une pièce commune qui sert aussi de lieu d'examen et de traitement, où règne une atmosphère de sérénité. Quand il y a foule, ils reçoivent un numéro qui permet à chacun d'attendre son tour. Les patients et leurs accompagnateurs affichent un profond respect pour le tradipraticien et ne montrent aucune impatience ni récrimination comme cela est parfois noté dans les files d'attente des hôpitaux.
Le patient est installé sur une chaise, un matelas ou un tapis à ras le sol. L'interrogatoire s'enquiert avant tout des circonstances de l'accident sans se préoccuper nécessairement de l'identité ni de l'âge ni des antécédents du malade.
L'examen ne se concentre que sur la région traumatisée et se résume à l'inspection et à la palpation de la partie douloureuse, puis à la mobilisation des articulations. Aucun examen vasculo-nerveux n'est pratiqué comme cela est de règle dans l'art médical, ni aucune radiographie.

Les entorses sont soignées d'abord par un massage à l'huile ou au beurre. L'immobilisation du foyer traumatisé est parfois précédée par l'application de henné par les rebouteuses. Cette immobilisation, appelée « Jbira », se fait de manière variable : on recourt aux baguettes de roseaux et au bandage trempé dans une composition faite de blanc d'œuf et de farine, ou encore de farine et d'alfa ou enfin de miel et d'huile d'olive.

Les luxations sont réduites plus ou moins facilement en fonction de leur siège. Les plus faciles restent celles du coude suivies par celles de l'épaule et de la hanche. Aucune radiographie ne s'assure de la qualité de la réduction. L'immobilisation a recours à la « Jbira ».

Les fractures déplacées sont réduites sans anesthésie par la traction et le modelage de la région fracturaire. Il arrive que cette manœuvre de réduction nécessite la participation d'une tierce personne qui peut être ou l'aide du rebouteux ou, à défaut, un membre de la famille du malade. L'immobilisation se fait comme pour l'entorse, par l'application de la « Jbira ». Là non plus, aucune radiographie n'est pratiquée pour contrôler la qualité de la réduction. Certains rebouteux traitent les fractures du fémur de l'adulte, à domicile, par la mise en place d'une traction sur le membre inférieur sans prévention de la maladie thrombo-embolique.

La durée d'immobilisation est variable en fonction de la lésion, mais elle est toujours plus courte que la durée admise communément par le corps médical. Certains rebouteux calculent la durée d'immobilisation selon l'âge du malade : un jour par an. Aussi prescrira-t-il pour un enfant de sept ans une immobilisation de sept jours.

Parmi les rebouteux, certains, après ablation de la « Jbira », pratiquent une cautérisation – pointes de feu – sur la région traumatisée pour supprimer, selon eux, les douleurs persistantes.
Les signes d'appel de complications de la « Jbira » ne sont pas mentionnés au malade ou à sa famille. Parmi les rebouteux, il en est qui demandent à leurs patients de revenir pour un examen de contrôle, d'autres ne le font pas. Enfin, quelques rebouteux déplorent le manque de suivi du fait que leurs patients ne reviennent que pour l'ablation de l'immobilisation, quand ils ne sont pas tout simplement perdus de vue pour des raisons variables :
Soit que le patient enlève sa « Jbira » estimant de lui-même le délai d'immobilisation suffisant et se considère guéri.
Soit qu'il enlève sa « Jbira » estimant qu'elle est gênante ou le délai d'immobilisation trop long.
Soit, estimant que l'évolution se déroule d'une manière défavorable, il consulte un autre rebouteux ou s'adresse au spécialiste orthopédiste traumatologue.


La clientèle du tradipraticien
Il y a d'abord une large frange de la population urbaine et rurale, attachée d'une manière étroite à ses mœurs traditionnelles héritées et de l'environnement socioculturel dans lequel elle a baigné et de l'enseignement et l'éducation – quand cela fut possible – qu'elle a reçus. Cette clientèle se dirigera naturellement vers le tradipraticien, le Fqih[6] ou l'herboriste parce qu'ils comprennent mieux « sa psychologie et sa subjectivité, et respectent sa pudeur, etc. »[7] Un autre élément et non des moindres qui oriente cette clientèle vers le tradipraticien : les conditions de vie.

« En effet, la ruralité, le nomadisme, l'éloignement, ou, à l'inverse, l'urbanisme concentrationnaire des bidonvilles périphériques, tout cela correspond à l'ambiance normale dans laquelle se déroule et se développe tout système de pensée traditionnel »[8]

Il est une autre catégorie, hétérogène celle-là, particulièrement intéressante par son mode comportemental. En effet, bien que de niveau intellectuel élevé et socialement aisée, elle préférera le tradipraticien d'abord quand bien même elle compte un médecin dans la famille. Une étude sociologique approfondie reste à faire pour relever et analyser les paradoxes qui sont à l'œuvre dans son comportement contradictoire. Est-elle restée de mentalité traditionnelle malgré l'acquisition d'un savoir moderne ? Souffre-t-elle, à son insu, d'une inquiétude particulière, qui s'atténue bien plus chez le tradipraticien que chez le médecin moderne qu'elle a pourtant les moyens de consulter ?


L'ancrage du tradipraticien dans la société.
En fait, comme nous l'avons dit, le rebouteux s'inscrit parfaitement dans son environnement rural et/ou urbain dans la mesure où il n'y a aucune rupture culturelle ou symbolique avec la communauté dont il est issu et avec laquelle il partage les mêmes conditions de vie.
Par ailleurs, sa présence constante dans cet environnement fait qu'il peut intervenir dès qu'il est sollicité d'autant que les centres de soins sont éloignés, que l'infrastructure routière est insuffisante et que les moyens de transport sont souvent irréguliers, parfois inexistants. À ce propos, A. BELLAKHDAR note qu'en fait « la sédentarité et l'urbanité de la médecine moderne jouent en faveur des tradipraticiens »[9]

« Sollicité à n'importe quelle heure, le tradipraticien se rendra volontiers au chevet d'un grand malade, partagera le repas familial, se joindra aux prières communes et aux jeûnes de grâce pour le salut du malade. En toute simplicité, il discutera avec l'entourage des causes possibles de la maladie et des moyens à mettre en œuvre pour la combattre. À aucun moment, la médecine de ces praticiens du peuple ne prend le visage d'un savoir immanent, d'une science aristocratique, d'une sentence qui tombe d'en haut, indiscutable et sans appel. L'entourage dans son ensemble participe à l'acte thérapeutique et aux soins. C'est en partie cela qui fait de la prise en charge du malade, en médecine traditionnelle, une affaire vécue et ressentie par tous comme un problème social du groupe tout entier, avant d'être un problème individuel, le problème du malade ».[10]

À l'atout spatial s'ajoute le facteur de la proximité culturelle et sociale. Si le rebouteux ou d'une façon plus générale celui ou celle qui pratique la médecine traditionnelle est un être étrange qui détiendrait son savoir d'une force occulte, il n'est pas pour autant un étranger. Il s'instaure donc entre lui et le patient une familiarité qui rompt les résistances et instaure la confiance totale.
Le troisième atout n'est rien moins que le coût du traitement. Non seulement il est modique, mais de plus le malade peut le payer en nature : huile d'olive, œufs, beurre, poules, blé, etc. Et, s'il n'a pas de moyen du tout, le tradipraticien le soignera gratuitement.
Le dernier  élément  est l'efficacité du tradipraticien qui reste sans doute fortement aléatoire du point de vue de la science moderne mais qui n'est pas moins réelle lorsqu'elle apporte une amélioration même partielle là où il aurait pu n'y en avoir aucune.

« N'apporterait-elle que du réconfort, cette médecine-là, par sa sociabilité, agit positivement sur la maladie. Chaleur humaine et charité, sollicitude et dévouement, autant d'attitudes rendant à la médecine son visage humain et fraternel. Ne serait-on pas en droit d'attendre de cet art une aptitude à soulager au moins égale à celle de la technique ? Voilà pourquoi nous disons : la médecine traditionnelle dans nos pays est d'abord une science du rapport humain ».[11]

Est-ce que ce constat est suffisant pour définir la place du rebouteux dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur ? Il est difficile de se prononcer d'une manière catégorique.
Journellement les hôpitaux reçoivent des blessés présentant des complications secondaires au traitement traditionnel. Ces complications peuvent être bénignes sous forme de raideur articulaire ou de troubles trophiques partiellement ou totalement résolutifs par un traitement conservateur où la place de la rééducation est importante.

À l'opposé, les complications peuvent être graves et menacer le pronostic fonctionnel du membre ou même, mais plus rarement, le pronostic vital. Parmi ces complications, la plus fréquente et la plus redoutable est l'apparition du syndrome de Volkmann[12] dans les fractures du coude chez l'enfant auquel le rebouteux a posé une Jbira qui comprime trop fortement une région où les nerfs et les artères sont très sensibles à toute compression. Il semble que cette complication soit ignorée par la plupart des rebouteux alors que la prévention de ce syndrome est capitale et est l'objet de la préoccupation et de la surveillance constantes de l'orthopédiste traumatologue dès l'application du traitement. Des cas dramatiques sont allés jusqu'à l'amputation du membre.

Il y a aussi des luxations qui deviennent invétérées en l'absence de la vérification de la qualité de la réduction de l'articulation, le plus souvent, de l'épaule, du coude et de la hanche.
Enfin, il y a les erreurs de diagnostic qui sont le fait :
— de la méconnaissance de l'anatomie
- des chausse-trappes de la pathologie traumatique
- de l'absence d'examens complémentaires aussi bien radiologiques que biologiques, entre autres.
 
Ces cas restent cependant loin de donner une vision exhaustive de toutes les complications secondaires provenant de la pratique de certains rebouteux. Mais on peut dire pour la défense des rebouteux que les hôpitaux n'ont enregistré que les cas d'échecs, non les cas de succès de ces tradipraticiens.
La place du rebouteux se définit par sa nécessité sociale. Tout d'abord, tous les patients n'ont pas un accès facile aux structures sanitaires et à la prise en charge par l'orthopédiste traumatologue dont le Maroc ne compte que 250 pour une population d'environ 30M dont 38% seulement bénéficieront de l'assurance maladie obligatoire  annoncée pour l'orée 2007, et que, en attendant, 48 % des dépenses en frais médicaux sont couverts par les ménages eux-mêmes.


Quelle position adopter à l'égard des rebouteux ?
L'État connaît l'existence des rebouteux, mais il n'a jusqu'alors élaboré aucune politique claire quant à leur profession qui reste informelle, non réglementée contrairement à la profession médicale et aux corporations comme celles des herboristes, des sages-femmes et, d'une manière plus large, des artisans.
Quant aux médecins, ils ont des positions contrastées.
Il y a ceux qui veulent éradiquer cette profession devant le constat des complications enregistrées, mais aussi parce qu'elle constitue, sans que cela soit dit, une concurrence peu loyale. Ils reprochent aux tradipraticiens leur manque de formation et de formation continue, et d'échapper à des responsabilités ordinales, judiciaires et fiscales.
Il y a ceux qui sont plus réalistes devant la situation sanitaire du Maroc et qui pensent qu'il y a moyen de remédier de manière positive à cet état des lieux :
-Informer du public sur une bonne prise en charge de la pathologie traumatique de l'appareil locomoteur qui doit aller nécessairement de pair avec la lutte contre l'analphabétisme.
-Former et informer les rebouteux. Mais ce volet n'est pas sans quelque interrogation : qui doit informer et former les rebouteux ?
Si l'action de former et d'informer était mise en marche, ne serait-ce pas institutionnaliser une profession sur laquelle l'État a fermé les yeux jusqu'à maintenant ?

Au-delà de ces problèmes, l'État pourrait entreprendre de les recenser, d'améliorer leur niveau d'éducation et leur niveau de connaissances en matière de traumatologie, ce qui les amènerait à ne traiter que les cas bénins, à dépister ceux qui dépasseraient leurs compétences en les orientant vers les structures sanitaires adéquates, quand cela est possible.




Bibliographie succincte
BELLAKHDAR Jamal, La pharmacopée marocaine traditionnelle, Ibis Press, 1997.

BEN BOUJEMA Lahcen, Médecine traditionnelle en traumatologie orthopédie dans la région d'Errachidia, thèse nº 147, soutenue en 1995, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat.

BEN SEDDIK Mohammed, Le traitement traditionnel des traumatismes des membres à Tanger, thèse nº184, soutenue en 1999, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat.

EL MAJIDI Ahmed, Médecine traditionnelle en traumatologie orthopédie dans la région de Marrakech, thèse nº38 soutenue en 1990, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat.
LYAGOUBI Abderrazzak, Les rebouteux dans la Province d'Oujda, thèse nº150, soutenue en 1991, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat.

WAKASS Hicham, Traitement traditionnel en matière de traumatologie orthopédie dans la ville d'Agadir et sa région, thèse nº259, soutenue en 1995, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat.



ANNEXES


Le membre inférieur tel qu'il a été schématisé par un rebouteux





Le membre supérieur tel qu'il a été schématisé par un rebouteux.






La cage thoracique telle qu'elle a été schématisée par un rebouteux.





Notes

[1] Indigent : personne dont l'absence de ressources doit être attestée par l'administration qui, à cet effet, délivre ce que l'on appelle un Certificat d'Indigence qui n'est plus accepté par les structures sanitaires publiques ou privées pour bénéficier des soins gratuits.
[2] On dit par exemple qu'une femme qui a accouché de jumeaux se trouve investie du don du rebouteux.
[3] LYAGOUBI Abderrazzak, Les rebouteux dans la Province d'Oujda, thèse nº 150, soutenue en 1991, Université Mohammed V, Faculté de Médecine, Rabat. p.28-28'-29,30.
[4] Il semble exister dans la Wilaya de Marrakech à l'échelon de la Cour d'Appel 20 plaintes annuelles contre les médecins alors qu'il n'y en a aucune à l'encontre des rebouteux.
[5] EL MAJIDI Ahmed, Médecine traditionnelle en traumatologie orthopédie dans la région de Marrakech, thèse nº38 soutenue en 1990, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat. – BEN BOUJEMA Lahcen, Médecine traditionnelle en traumatologie orthopédie dans la région d'Errachidia, thèse nº 147, soutenue en 1995, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat. – BEN SEDDIK Mohammed, Le traitement traditionnel des traumatismes des membres à Tanger, thèse nº184, soutenue en 1999, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat. –WAKASS Hicham, Traitement traditionnel en matière de traumatologie orthopédie dans la ville d'Agadir et sa région, thèse nº259, soutenue en 1995, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat. – LYAGOUBI Abderrazzak, Les rebouteux dans la Province d'Oujda, thèse nº150, soutenue en 1991, Université Mohammed V Faculté de Médecine, Rabat.
[6] Formé à l'école coranique, il traite les patients par des amulettes et la lecture du Coran.
[7] Idem, p. 83.
[8] Idem, p. 83.
[9] Idem. p. 84.
[10] Idem, p. 13.
[11] Idem, p. 14.
[12] Le syndrome de Volkmann se manifeste par une rétraction ischémique des fléchisseurs de la main.
Conférence prononcée le 9/4/2005
Colloque «Pratiques soignantes, éthique et sociétés : impasses, alternatives et aspects interculturels», organisé sur l’initiative du PPF RISES de l’Université Lyon 3 en collaboration avec l’Université Lyon 1 et les Hospices Civils de Lyon, avec la participation de l’Université de Marne La Vallée.