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| Textes de conférences disponibles |
L'OMS la dimension culturelle de la santé et les droits de l'homme
Claudine Brelet | | Docteur en sciences sociales, ancien membre du personnel de l'OMS, lauréate de l'Académie française, Paris | Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Thierry Coffinet | | Maison de la santé publique et du Développement social, Gabon | Les trois tempêtes
François Dagognet | | Professeur émérite de Philosophie – Université Paris I Panthéon-Sorbonne | Les biotechnologies en médecine
Claude Debru | | Professeur de Philosophie des sciences, Ecole Normale Supérieure, Paris | Les défis actuels du droit médical face à l’éthique
Francine Demichel | | Professeur, agrégée des Facultés de droit, Université de Paris 8, France | La médecine entre «hubris» et «phronésis»
Dominique Folscheid | | Professeur de philosophie, Université de Marne-la-Vallée, France | Diseases of modernity and biomedical moralities
Anastasia Karakasidou | | Department of Anthropology, Wellesley College, Massachusetts, USA | Les méthodes prophylactiques et les pratiques soignantes des maladies d'ordre gynécologique (sans recours aux médicaments) chez les jeunes filles de la société moderne
Tatyana Kovalenko | | Université de Volgograd, Russie | Des espaces de réflexion éthique : pour quoi faire ?
Pierre Le Coz | | Maître de conférence en philosophie, Faculté de Médecine de Marseille, Membre du Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE), Membre de l’Agence nationale de la biomédecine (ABM), Docteur en science de la Vie et de la Santé, Directeur de Rédaction de la revue d’Ethique « Forum » de l’Espace Ethique Méditerranéen de Marseille | Expérience de terrain. Confrontation inter et transculturelle : France - Togo - Guinée Conakry - Gabon
Gontran Pierre Marie Maka | | Médecin, Cabinet médical ANYAMBYE AKEWA, Libreville, Gabon | Initiative multi-partenariale de santé publique urbaine à Libreville / Owendo (GABON)
Gervais Mbita Truffault | | Médecin, Consultant Coordinateur de la Maison de la Santé Publique et du Développement Social / Projet de Santé Publique Urbaine - Libreville | Le Brésil - le Programme de Santé de la Famille: pratiques et enjeux
Maria Guadalupe Medina | | Médecin, Salvador de Bahia, Brésil | Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Abdeljalil Moulay | | Médecin, Rabat, Maroc | Les rebouteux : place de ces tradipraticiens dans la prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur
Khireddine Mourad | | Université El Cadi Ayad, Marrakech, Maroc | La santé comme authenticité
Patrick Paul | | Professeur associé H.D.R en Sciences de l'éducation, Université François Rabelais, Tours | Le moment est venu d'être modeste
Philippe Pignarre | | Éditeur des Empêcheurs de penser en rond, Paris | Diversité culturelle et médecine traditionnelle à Madagascar : Impasses et opportunités
Philippe Rasoanaivo | | Institut Malgache de Recherches Appliquées, Antananarivo, Madagascar | Ethique médicale interculturelle
Didier Sicard | | Président du Comité Consultatif National d'Ethique, Paris, France |
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| LA MÉDECINE ENTRE PUISSANCE ET SAGESSE |
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| Les trois tempêtes |
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François Dagognet
Professeur émérite de Philosophie – Université Paris I Panthéon-Sorbonne
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Nous remercions ceux qui nous ont invité à l'important colloque qui s'ouvre – un colloque particulièrement le bienvenu, parce que la médecine vient d'entrer dans une tempête qui la bouleverse. Je vais simplement évoquer trois drames actuels qui la secouent.
La première tempête
Et voici le premier, non le moindre. De nos jours, nous assistons – je crois – à l'augmentation des maladies mentales. L'hôpital psychiatrique a beau se vider en partie, le nombre des autistes, des paranoïaques, des déprimés, des délirants, etc., n'en a pas moins grossi. Mais justement la médecine va être confrontée à une redoutable interrogation.
D'un côté, les positivistes, les scientistes pensent que tous ces troubles psychosomatiques relèvent du cerveau ou du moins d'un substrat biologique. Déjà hier, la psychiatrie organique recourait, pour soigner, aussi bien à la convulsivothérapie (des électrochocs) qu'à la cure de Sokel (un coma hypoglycémique de courte durée). Ce n'était là qu'un début. Bientôt arrivent sur le marché de la pharmacodynamie des psychotropes qui assèchent les délires, apaisent la psychomotricité, régularisent le comportement, mettent même un terme aux dyskinésies (bref, à ce qu'on a appelé la « camisole chimique »).
Cette révolution a commencé assez timidement par le Largactil, mais bientôt, la psychiatrie pourra compter sur de nombreux psycholeptiques (des tranquillisants variés) ou même sur des psychoanaleptiques (des antidépresseurs) encore que les premiers comptent plus que les seconds – quant aux effets qu'ils permettent d'obtenir (entraver la construction délirante, voire même atténuer les dyskinésies).
Mais notons sans attendre que la pharmacodynamie empêche la symptomatologie, sans vraiment guérir le malade. La preuve ? Le trouble revient sur la scène, plus bruyant que jamais, dès que le malade cesse son traitement – ce dont il est tenté, pour s'économiser nombre de désagréments (la sécheresse de la bouche, par exemple).
Il va assez de soi – bien que les scientistes semblent réticents – que la psychopharmacologie se borne à effacer la souffrance (non le processus pathogène). Que penser d'une thérapie qui, dans un domaine voisin, (les maladies infectieuses), au lieu de s'attaquer au mal, c'est à dire à l'agent microbien, ne se soucierait que de la fièvre à interrompre ; à la limite, il est préférable de lui accorder de subsister, parce qu'elle nous informe de l'évolution du mal.
Nous venons d'évoquer le point de vue des positivistes – mais s'opposent résolument à eux les théoriciens de la Psychogène. Ecartons, selon eux, les « arguments matériels », la chimie des neuromédiateurs, tant ils faussent la « relation médecin-malade ». Il s'agit non pas de s'attaquer aux symptômes mais d'aller à la racine du mal. Et justement la violence des signes permet de l'entr'apercevoir. Le psychiatre qui s'imaginerait devoir surtout prescrire la molécule qui s'impose manque à sa tâche – et d'ailleurs il devra même (ne l'appelons pas l'anti-psychiatrie) assumer, rencontrer, prendre en charge la famille, le quartier ainsi que le milieu professionnel du patient qu'il soigne.
Mais la psychiatrie n'en est pas moins cassée, divisée entre deux orientations antagonistes – la pharmacologie scientiste et la psychogenèse des culturalistes.
On pourrait les associer, les concilier l'une à l'autre, demander aux drogues de plus en plus actives de faciliter les échanges – puisque la chimiothérapie apaise le patient et le rend même à lui-même. Il nous semble même qu'à Lyon justement, un psychanalyste, le Professeur Guyotat, avait frayé ce chemin, avait entrevu un possible accord.
Mais il est difficile de mêler l'eau et le feu.
L'un – le cérébraliste – condamne les considérations théoriques qui se soldent par des résultats fragiles, sinon incertains.
L'autre – le partisan de la psychogenèse – repère les limites et la pauvreté d'une chimiothérapie réduite à elle seule.
Et ce n'est pas la puissance qui nous sauvera, car elle ne s'exerce que sur les à-côtés, sur ce qui accompagne le trouble.
Et quant à la sagesse, nous ne lui reconnaissons qu'un rôle limité : elle recommandera sans doute de limiter le traitement médicamenteux.
Nous préférons que le futur médecin doive recevoir une formation telle qu'elle l'ouvre aux subtilités de la thérapie – qu'il ne se borne pas à prescrire.
En attendant, soulignons bien que la neuropsychiatrie n'en a pas terminé avec ce qui la mine – la division entre deux tendances ennemies, qu'il faudrait sans doute unir mais qui ne le peuvent pas.
Nous aurions beaucoup à ajouter mais je me borne à signaler les drames que traverse la biomédecine actuelle.
La seconde tempête
Seconde tempête, la biomédecine est obligée d'entrer dans la réflexion bioéthique, parce que, tout d'un coup, se présente au médecin des problèmes nouveaux, difficiles à résoudre.
Hier, la déontologie avait fixé les règles et armé le clinicien, il ne pouvait pas hésiter.
C'est ainsi qu'il était tenu, quoiqu'il arrive, à l'obligation du secret. Il ne pouvait révéler à quiconque ce qu'il avait observé dans l'exercice de son art. Nous croyons comprendre la raison d'être de cette conduite : « Pas de médecin sans confiance, pas de confiance sans confidence, pas de confidence sans secret ».
Rien ne pourrait délier le médecin de ce qui s'impose à lui, pas même le malade. Si, d'ailleurs, le médecin parlait, l'article 378 du Code Pénal le punissait d'emprisonnement, de un à six mois – ou d'une forte amende.
Mais déjà, la médecine a imposé, a multiplié les exceptions à la loi : dénonciation de sévices à mineurs, des violences sexuelles : ici, la loi autorise la révélation – délation. Le thérapeute doit aussi déclarer les naissances, signaler l'existence d'alcooliques dangereux, etc.
Mais voici une situation récente : une mère de famille a consenti une donation à l'un de ses cinq enfants, mais, après le décès de cette donatrice, les quatre frères et sœurs demandent l'annulation de cette donation, invoquant l'insanité d'esprit de la donatrice. L'expert, chargé de trancher le conflit, demande à consulter le dossier.
Nous ne saurions entrer dans l'analyse de ce cas. Je rappelle toutefois que l'Article 10 du Code Civil stipule que « chacun est tenu d'apporter son concours à la justice en vue de la manifestation de la vérité ».
Mais le secret n'en est pas moins établi dans l'intérêt des patients et même pour le bon ordre de la société. Cependant la Cour de Cassation a demandé à ce que le médecin livre la conclusion, à défaut du dossier médical.
Il faut le reconnaître : la médecine table de moins en moins sur ce que lui confie le malade, s'estompe aussi la notion de « maladie honteuse ».
Surtout il n'est plus possible pour le juge de se dispenser des lumières de la médecine qui ne saurait servir les Assises ou les dévoiements de toute nature. La déontologie d'hier connaît donc des brisures, il importe d'en bâtir une autre, d'autant que, de nos jours, tout est remis en cause – relativement à la naissance, à l'assistance et à la mort.
Le colloque aborde donc des questions redoutables, nées de la contradiction entre la reconnaissance de la liberté et l'obligation de favoriser la vie sociale et communautaire.
Le médecin ne saurait dénoncer, mais il ne peut pas ne pas aider la cité à éviter le pire.
Nous évoquons un autre problème, non moins ardu : la chirurgie actuelle réussit et pratique avec les prothèses les plus audacieuses.
Or, voici ce que la presse nous a appris : un jeune athlète est frappé d'un accident vasculaire cérébral (AVC), il entre dans le « coma dépassé », ainsi que le confirme l'électroencéphalogramme.
Le prélèvement de son cœur pourrait sauver l'un de ceux qui l'attendent (puisque le prélèvement est possible, bien qu'en l'occurrence il ne l'ait pas été, car la famille n'y a pas consenti – et il s'agissait d'un mineur).
Mais si le « don de l'organe » avait pu s'exercer, qui l'aurait reçu ?
Celui qui souffre le plus d'une insuffisance cardiaque, celui qui se trouve à l'extrême du pathologique ou bien le plus jeune ou celui qui fût hospitalisé en premier ?
La législation anglaise refuse la greffe à celui qui, en activité, n'a pas signé à l'avance le fait qu'il donnerait son cœur, s'il le pouvait. Il ne saurait alors bénéficier de ce qu'il refuse aux autres et que les autres lui cèderaient.
Déjà, le seul fait qu'on ne puisse rien prélever, sur un mourant, de ce qui rendra la vie – sous le prétexte du respect de la liberté individuelle, ne manque pas de choquer ou, du moins, de s'interroger.
Mais, à l'heure des avortements (IVG – Interruption Volontaire de Grossesse), des soins palliatifs, des inséminations, des couples homosexuels, de l'euthanasie, les questions arrivent de tous côtés – de là une médecine qui a perdu son assurance et doit reconstituer ses fondements humanitaires.
Ajoutons un troisième cas, aussi embarrassant. : peut-on transfuser un témoin de Jéhovah contre son gré ?
D'un côté, le devoir du médecin consiste à sauver le patient en danger, mais nous devons aussi respecter la liberté du malade – d'ailleurs, la transfusion le conduit à l'exclusion.
Il est vrai que la volonté du malade trouve sa limite dans l'obligation du médecin de protéger la personne en danger.
Le Conseil d'État (octobre 2001) estime qu'on ne peut trancher qu'au cas par cas – mais on ne peut pas poser une règle générale.
La troisième tempête
La troisième tempête – qui déracine moins que les deux précédentes – vient de ce que la médecine ou plutôt le médecin doit entrer dans une double formation, assez opposées l'une à l'autre.
D'un côté, la techno-science du pathologique, qui ne cesse de s'augmenter et de s'affirmer. Entre parenthèses, il me semble (c'est une opinion personnelle) que la clinique brille à travers le diagnostic auquel elle parvient, mais plus encore, avec le pronostic ; elle ne craint pas d'exposer l'évolution et le probable avenir d'une pathologie, ce qui assure sa maîtrise des phénomènes morbides.
A cet effet, l'imagerie réussit un exploit majeur : celui de la détection de l'infime. Comment ne pas être frappé par les succès de la tomographie – car l'image ici échappe à la restriction frontale ? Les rayons X vont parvenir à découper un organe en tranches et ainsi repérer les lésions que voilait la superposition des plans ou même le cliché de l'ensemble.
L'échographie, de son côté, table non plus sur des variations ionisantes, mais sur des ondes obtenues à l'aide d'un cristal piézo-électrique et d'un appareil d'écoute qui enregistre le retour de la transmission sonore.
Je n'évoquerai ici l'image tomodensitométrique, ni la scintigraphie, ni la vélocimétrie fondée sur l'effet Doppler – bref la richesse de l'iconographie médicale.
D'un autre côté, il nous faut prendre en compte l'intersubjectivité de la relation médecin-malade, à laquelle le jeune soignant n'a jamais été assez préparé. Si cette relation ne doit pas empêcher ou affaiblir la portée des examens physiques, il importe aussi de se préoccuper du malade même.
Que dire ? Ni lui mentir ni lui révéler brusquement le diagnostic, encore moins le pronostic, encore qu'on ne doive rien cacher ! Est-on assez sûr de la solidité de celui qu'on informe ? Y a-t-il aussi des cas relativement incertains et que les examens ne peuvent éclairer ?
Comment empêcher la désespérance qui ajoute à la maladie évolutive une seconde maladie ?
Nous croyons qu'il importe de pratiquer certains gestes (auscultation, palpation, etc.) parce qu'ils favorisent « le contact » et revêtent une portée à la fois sociologique (le rituel à ne pas négliger) et psychologique (l'individuation reconnue, chacun doit être vu et reconnu différent). Il ne faut pas s'en tenir à la sèche rédaction de l'ordonnance.
La médecine doit préserver la chaleur et la tonicité d'une rencontre : on a défini cette relation comme celle d'une conscience et d'une confiance. Nous conservons la formule, à la condition que le moment subjectiviste ne serve pas à minimiser ou à relativiser l'autre, ni à interférer avec lui.
L'hypertechnicité, que nous avons louée, entraîne parfois une dérive désastreuse : elle transforme le malade en un cas impersonnel et le médecin en un décideur qui intervient à partir de résultats instrumentalisés, et alors que le patient devait entrer dans la délibération et participer au choix d'une thérapie, ou du moins à son consentement.
Ne confondons pas les deux temps, le technique et le personnel, le rationnel et le relationnel.
J'emprunte d'ailleurs à un éminent praticien l'illustration de l'obligatoire synthèse, sans interférence, des deux orientations :
« On voudrait nous faire croire que la qualité d'un concert de piano tient à la qualité de l'instrument. Ce qui compte avant tout et ce qui comptera toujours, c'est la qualité du pianiste ».
Nous tenons à la double formation : celle du bon médecin et celle du médecin bon – mais comment concilier et unir ce qui se montre aussi opposé ? Le médecin, fort de ses instruments et de ses examens, saura-t-il accorder à l'échange, comme à la demande angoissée du patient ?
Conclusion
Sur les trois problèmes évoqués (trois tempêtes), nous ne détenons aucune solution. Mais nous pensons que le colloque – pour ces questions et pour d'autres – aidera à la lumière et à la conciliation, à la symbiose du scientifique et du personnel. |
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| Conférence prononcée le 7/4/2005 | | Colloque «Pratiques soignantes, éthique et sociétés : impasses, alternatives et aspects interculturels», organisé sur l’initiative du PPF RISES de l’Université Lyon 3 en collaboration avec l’Université Lyon 1 et les Hospices Civils de Lyon, avec la participation de l’Université de Marne La Vallée. |
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